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[文献标识码] B
doi：10./j.issn.-..12.
肝脏血管平滑肌脂肪瘤(HAML)是一种较少见的肝脏良性肿瘤，病理上由平滑肌细胞、厚壁血管和脂肪组织组成。HAML各种构成组织的比例差异性较大，影像表现多样化，定性诊断较为困难，易误诊。文献报道HAML易误诊为原发性肝细胞癌或肝血管瘤、腺瘤、局灶性增生等。本次研究的目的是分析HAML的CT和MRI影像表现特征，为临床提供更为准确和有指导意义的参考，以期提高其影像诊断的准确率。
1材料和方法1.1 研究对象 回顾性收集年6月至年8月期间手术病理确诊为HAML8例患者的CT或MRI资料。其中女6例，男2例，年龄45～58岁，平均(52.8±8.6)岁。8例中4例接受CT扫描，3例接受MRI扫描，1例接受CT和MRI扫描。所有病例无肝硬化证据及家族史。
1.2 检查方法 CT检查采用NeuViz64i螺旋CT机；扫描参数：电压为kV，电流为mA，螺距为1.0，扫描范围从患者膈顶到肝脏下缘，扫描层厚3mm，层间距3mm。非离子型碘对比剂碘海醇，经患者肘静脉采用高压注射器以3ml/s速度注入75～90ml，于注射对比剂后25s、60s、s分别行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。平扫和增强扫描均以层厚为1.0mm，间距为1.0mm重建。做直方图测量病灶内感兴趣区CT值。
MRI检查采用SiemensMagnetomVerio3.0T高场强MRI成像仪，腹部相控阵线圈。层厚6mm，层间距1.2mm，平扫序列包括轴位T1WI、T2WI和轴位、冠状位脂肪抑制快速自旋回波T2WI；同时行化学位移成像T1WI正反相位扫描。增强T1WI扫描，采用容积式插入法屏气检查(VIBE)序列，层厚3mm，经肘静脉注入钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)15ml，扫描时相同CT。
2结果2.1 肿瘤的部位、大小、形态、境界 8例中6例为单发，2例为多发，其中1例在肝右叶及尾状叶各1个病灶，另1例在肝右叶有3个病灶，一共11个病灶。病灶直径2.4～5.4cm，平均(4.6±2.3)cm。9个病灶呈圆形或椭圆形，2个病灶为不规则形。平扫9个病灶的境界欠清晰，增强界清。
2.2 HAML病理类型 脂瘤型2例，血管瘤型2例、肌瘤型1例，混合型3例。2例脂瘤型影像学诊断与手术病理一致。2例误诊为血管瘤，1例误诊为局灶性增生，3例误诊为腺瘤。
2.3 CT影像表现 HAML脂瘤型CT图像观察到大片脂肪密度，病灶动脉期显著强化伴有中心血管征，2例诊断为HAML，与手术病理一致。回顾薄层重建另外3例，4个病灶密度不均匀，直方图测量病灶内含条片状或小灶性少量脂肪密度，CT值－12～－46HU。1例病灶有点条状弯曲钙化。病灶动脉期显著强化，病灶包膜表现不明显，没有观察到明显的出血、囊变、坏死征象。见图1。
2.4 MRI影像表现 MRI检查4例，1例T1WI和T2WI表现为高信号为主的混杂信号，用脂肪抑制，T1WI高信号消失；化学位移成像病灶T1WI高信号部分反相位信号明显减低。1例T1WI和T2WI表现为高信号为主的混杂信号，脂肪抑制信号减弱不明显，化学位移成像病灶T1WI高信号部分反相位信号减低。2例病灶T1WI低信号，T2WI高信号为主混杂信号。增强9个病灶动脉期显著强化，其中3个病灶见强化血管影，7个病灶静脉期及延迟期中等强化，2个病灶轻度强化。延迟期6个病灶边缘强化程度逐渐减弱。3个病灶周围有异常供血血管，2个病灶早期显影的静脉。见图2。
3讨论HAML是肝脏间叶组织的良性肿瘤，多单发、可多发，女性多发，5%～10%可合并结节硬化。本组有6例女性，2例男性，这与之前的报道相接近[1]。HAML由平滑肌、厚壁血管及成熟脂肪组织组成。Tsui等[2]将HAML分为：脂瘤型、血管瘤型、肌瘤型和混合型，其中混合型常见。HAML影像表现取决于脂肪、平滑肌和异常血管3种成分的比例，不同病理组织学类型HAML的CT和MRI表现有所不同[3]。
3.1 脂瘤型 脂肪成分占瘤体≥70%，多表现为边缘清楚的混杂病灶，局灶或弥漫分布的脂肪密度或信号，CT值一般＜－20HU，增强扫描脂肪成分内见到点状血管影，则更具诊断意义[4]。MRI脂肪抑制序列对脂肪成分敏感。脂肪成分无强化，软组织强化明显。2例病灶观察到脂肪密度或信号，拟诊HAML，与手术病理一致。鉴别诊断：(1)肝脂肪瘤及脂肪肉瘤：肝脂肪瘤表现为类圆形均匀一致的明显低密度或短T1稍长T2信号，不强化；脂肪肉瘤体积较大，边界不清，明显异常强化及肿瘤血供。(2)肝细胞癌，80%有肝炎及肝硬化背景，甲胎蛋白升高，增强扫描“快进快出”为特点，癌栓和假包膜较常见。
3.2 血管瘤型 由大量畸形厚壁血管及平滑肌细胞组成，脂肪含量少。CT薄层扫描可以发现点条状细小钙化，这是血管瘤型较为常见特征。8例中有1例病灶有点条状弯曲钙化。由于该类型畸形血管成分更多，因此增强动脉期强化更明显，并且呈条状、斑片状强化，持续时间长，即存在早期显影为静脉。血管造影证实其内的管状结构为大的静脉湖，可持续强化，但无血管从外周渐渐充填的特点[5]。本组11个病灶增强动脉期显著强化，CT薄层重建其中3个病灶有线样血管影，2个病灶早期显影为静脉。鉴别诊断：肝血管瘤，强化呈“早出晚归”，动脉期病灶周边结节样向中心推进充填，延迟扫描呈等密度。
3.3 肌瘤型 主要是平滑肌和血管为主成分，脂肪成分少。由于畸形血管壁较厚，且较完整，造影剂进入肿瘤实质速度慢，因此门脉期仍呈稍高于同期肝实质密度或信号，这是肌瘤型特征性强化。由于周围瘤组织的强化，微量脂肪在CT增强扫描时可被掩盖。通常，为显示微量脂肪，宜采用薄层平扫，并做直方图来测量CT值[6]。本组病例中有4个薄层重建病灶内含条片状或小灶性脂肪密度，直方图测量CT值范围在－12HU～－46HU。少量脂肪成分MRI常规序列难以显示的，MRI脂肪抑制亦无法发现，应采用化学位移成像技术，确认病灶内是否含有少量或微量脂肪成分[7]。本组1例病灶T1WI高信号部分反相位信号明显减低。鉴别诊断：局灶性增生：动脉强化明显，以中央瘢痕放射状分布为特征，瘢痕有延迟强化，瘢痕T2WI表现为高信号。
3.4 混合型 最常见，脂肪和血管均较丰富，MRI显示脂肪和血管的敏感性和特异性高。增强强化明显，表明其血供丰富，延迟期强化显著。鉴别诊断：细胞腺瘤：血供丰富，动脉期明显均匀强化，门静脉期呈略高或等密度，延迟期主要表现为等密度或稍低密度。关于部分HAML病灶强化边缘减弱征象，可能是病灶周围炎细胞浸润和扩张的小胆管而形成的[3]。这一征象在分析的6例病灶可以观察到，可能对HAML具有一定意义。但本组病例少，还需要进一步跟踪研究证实。
综上所述，脂肪和血管成分是HAMLCT和MRI影像的2个特征，采用CT薄层扫描或薄层重建，定量测量分析，MRI脂肪抑制序列和化学位移成像，增强检查技术有利于发现少量脂肪和血管成分，对HAML定性诊断有重要意义。
[参考文献]略
选自：《实用老年医学》年12月第30卷第12期，系本平台首发，转载请标明出处！