年9月11日上昼11时，与癌共舞论坛有幸约请到国内IO调节资深大师林根博士，线上直播解说免疫调节，并独特针对患者提议的热门题目停止了专科的线上答疑，干货满满！直播遭到了宽大患友的横暴反响，特此全程回首直播精选实质。
主讲：林根
把持、编纂：Vv
查核：Keenman
官方免疫群患友题目汇总：阳光
后盾：耿晓萌
关键词：免疫调节、免疫判别、病理诊断、非小细胞肺癌、免疫联系不良反响、小细胞肺癌免疫、PDL1抒发、TMB、国产免疫、EGFR、ALK免疫调节、血管瘤、延长周期、低落剂量、激素、中药、粪便移植、益生菌、超进步、假性进步、免疫荒原型
大师先容
林根教学
病院
胸部肿瘤内科副主任医生
博士
硕士协商生导师
CSCO患者教学专科委员会副主任委员
CSCO免疫调节大师委员会常务委员
CSCO青年大师委员会常务委员
CSCO神经系统肿瘤大师委员会常务委员
中华医学会肿瘤学分会肺癌学组委员
中华医学会肿瘤学分青年委员会委员
CSWOG肺癌专科委员会常务委员
华夏抗癌协会青年理事会常务委员
华夏抗癌协会化疗专科委员会委员
福建省抗癌协会肺癌专科委员会副主任委员
福建省抗癌协会免疫调节专科委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤内科专科委员会常务委员兼秘书
福建省抗癌协会肺癌专科委员会青委会主任委员
福建省抗癌协会肿瘤内科专科委员会青委会主任委员
JCO审稿大师、JCO肺癌华文版编委会委员
把持多项国度果然基金面上项目及省部级课题
以第一做家和/或通信做家在AnnalsofOncology、JTO等杂志颁发论文60余篇
直播回首
Vv：
诸君与癌共舞论坛的患友们，众人好,我是论坛免疫版主Vv。免疫调节是现今医学界的热门，甚么是免疫调节？何如挑选上风人群？如那儿置irAEs?这日咱们很荣幸约请到了免疫大师-林根博士。为咱们详细解说免疫调节的临床运用，同时在线回答官方免疫群内及现场直播间内患友商议的热门题目。
林根主任：
敬爱的与癌共舞平台的网友们，众人好，我是来自病院的医生，这日咱们紧要讲几个方面：
一、担当免疫调节畴昔，病人该当懂得哪些事项；
二、哪些人适当免疫调节；
三、免疫调节的副效用。
肿瘤免疫调节，进步的时光很早，但在近来几年才开端真实运用来临床。简略从理论上浅显的声明：肿瘤细胞跟咱们体内的免疫细胞就仿佛一个是贼，相同是捕快，贼总想隐匿捕快的追捕，那末，他会用各式法子来窜匿，此中的一种法子即是PDL1和PD1。举个例子来讲，免疫细胞上头有抒发PD1,肿瘤细胞上头有抒发PDL1，这两一接洽，就奉告捕快说我不是贼，捕快就遗失或低落了功用，不能判别贼，因而肿瘤细胞逃过了咱们机体“捕快”的监督，延续进步。咱们针对这个关节，打断PD1-PDL1，从新让捕快判别贼，并将它绳之以法，这即是肿瘤免疫调节的根底情理。
肿瘤免疫调节跟保守的化疗，靶向有紧急的差别。化疗，是过程化疗药物来直接杀灭肿瘤细胞，有或许他是没有筛选性的，平常细胞也杀。固然，目前的化疗，咱们也郑重高效低*，比拟十～二十年行先进独特多，化疗*性反响在淘汰，疗效显著抬高。靶向调节，是特意针对肿瘤细胞上头呈现题目的基因，这个基因就仿佛一个调控灯光的开关，咱们把这个开关，按起来，灯就亮起来，关了，灯就灭。当开关呈现障碍，灯胆向来亮，就比如肿瘤向来增进，把这个开关给修睦了，肿瘤就杀死了，它是靠药物来杀灭肿瘤，相对来讲，它的靶向性有点像精准制导的导弹，而化疗像繁茂型弹药倾注到阵脚上。免疫调节，跟这两种有甚么实质的差别？免疫调节是细胞跟细胞之间的战役，是过程药物调度咱们体内免疫细胞与肿瘤细胞之间的搏斗。于是，免疫调节须要有肉体的根本才华够鼓动起来免疫细胞，这边的药物不过做为一此中介来表现你细胞功用去杀伤肿瘤细胞。有些科普视频中能够看到，免疫细胞追赶肿瘤细胞，结尾把它给杀死。
肿瘤患者在调节前须要懂得甚么？
第一，病理诊断，简略来讲是从肿瘤上取一同布局，经显微镜下考察，看看是不是癌，是甚么表率的癌，由于不同表率的肿瘤，调节规则不同很大。
第二，分期诊断，医生会过程各式检讨，如pet/ct，MR，骨扫描等，（连接病理诊断分期）。不少病人迁徙是没有病症的，假若检讨不充足，有或许由于过失决断，影清脆续调节。根据分期诊断来教导病人的调节，是独特关键和须要的。
第三，基因/分子诊断，比方肺癌有靶向，化疗，免疫调节等等。此中靶向调节须要靶点，比方说EGFR,ALK，ROS1等等，须要过程基因探测才懂得；分子诊断，如PDL1抒发等……这些就比如医生在大海内里飞舞的灯塔，引导方位。
第四，病人的肉体处境，这须要医生跟病人面当面的来往，懂得他的吃喝拉撒睡，同时还须要抽血，检讨心肺功用以及懂得患者的根本疾病等等。
一个初诊病人也许须要七到十天左右才华完备这些材料，万万不要焦躁，把这个事项做懂得，咱们才华懂得远处的路在那儿，咱们朝哪个方位走是的确的——磨刀不误砍柴工。
目前墟市上有不少种PD1，PDL1单抗，包含Ketruda,Opdivo,imfinzi等等，这边有一个意见要讲，国产免疫药物也不少，品质一点都不差，跟着近来几年咱们国度的进步，研发本领在延续的先进，国产药早就曾经攻破了原有的意见。多种免疫制服剂间不创议互相庖代用药。
肺癌分为两大类：非小细胞肺癌，小细胞肺癌。此中，非小细胞肺癌，初期是能够手术的，经临床探索发觉，术前免疫调节团结化疗成果不错，但仍处于探索阶段；尚有一部份病人不老手术，但是过程放化疗有或许抵达根治时机，患者经放化疗后假若病情安定，那猛烈引荐免疫调节。晚期病人大多是不能做手术的，假若患者有靶向调节的时机，首选靶向（编纂指出：年9月JCOoncologypractice报导了一例致死性非小细胞肺癌案例。一名IVB期NSCLC腺癌患者，布局和ctDNA诊断揭示EGFR野生型。患者在等候NGS测序的流程中担当了2个周期的化疗，立刻担当2个周期的pembrolizumab团结化疗，NGS发觉EGFR20外显子插入渐变，担当osimertinib停止调节，该患者死于irAE并发症。多项报导揭示在一线运用免疫调节时，不论EGFR形态何如，这或许会对他日在egfr渐变的非小细胞肺癌患者中运用奥西莫替尼的平安性形成紧急影响。）；假若没有靶向调节时机，患者PDL%,能够筛选单药调节，假若不选单药也能够做团结调节；当PDL%,创议采纳团结调节。二线调节，不少免疫药物均能够筛选。
小细胞肺癌，咱们分为限制日和普及期，限制日调节仍在探索阶段，普及期能够过程免疫（T药，I药）团结调节抬高疗效。
哪些病人担当免疫调节或许会赢得比拟好疗效？
目前比拟有扶助的揭示有如下几项，但并非一槌定音，第一PDL1抒发数值越高，成果或许越好，但并非“有跟无”的绝对关联。比方说PDL50%也许有用率惟独45%，尚有一部份人是没有用果；PDL1阴性是不是都没成果？也不是。第二MSI-H,这类患者成果屡次不错，它笼罩多个癌种，但是在肺癌中并偶尔见，产生率不到1%～2%。第三TMB，往年美国的FDA同意了这个TMB做为K药的伴随指征，其它，还要看是不是有免疫调节无益基因揭示。
哪些病人免疫调节或许疗效不好？
有EGFR，ALK基因渐变的病人万万不要第一次就做免疫调节，即使你PDL1抒发很高，超越50%。咱们有一项小范围临床协商发觉，12位EGFR患者，一线运用免疫调节，没有一个有用的。但是担当靶向调节，60%～80%的病人肿块能够削减一半以上，于是万万不要盲目，确定要根据科学调节。其次，在靶向绝对耐药后，寻常是不做单药的免疫调节，能够思虑团结。
永远服用激素抗生素，有或许体内的免疫系统就不是独特好，这个时分细胞跟细胞的战役，就会打扣头。患者机体免疫形态不太好的处境下，有或许调节成果不好。于是说，越来越多的病人筛选在很初期的时分就去试验免疫调节是对的，不要比及肉体很差的时分再去做。
其它咱们临床阅历揭示肿瘤负荷太大时，成果寻常都不好。简略的说一下，咱们免疫调节是动用了体内的免疫细胞跟肿瘤细胞停止战役，假若是肿瘤负荷太大，你动用的细胞是不是要不少，你体内的“兵”就这么些，假若肿瘤负荷太大这边面是有题目。
免疫调节跟化疗，靶向药物的不良反响有很大的差别，首先效用机制绝对不相同，第二个关键的差别是免疫调节波及到的器官不少，包含肺，肝，胃肠道，内渗出，乃至神经核心，心脏等等，听到这边，有些患者友人们或许会有点担忧，这么大副效用？但是并非如许，假若跟化疗比拟他的副效用水平要比化疗要低，寻常是1,2级，同时不良危急下落80%。
免疫调节不良反响的产生时光，很非常，它能够产生在免疫调节流程中的任何时代，乃至是停药后。免疫调节叫做单克隆抗体，是一个大分子的药物，半衰期很长，寻常单克隆抗体的半衰期也许十几天到二十几天，体内消除药物须要五个半衰期，大抵一百多天。于是说大部份免疫药物停用后三个月以内，尚有相当多的药物在体内储存，仍旧在表现效用，副效用也相同。
免疫调节联系的不良反响处置起来，须要讲几个重心：
你有任何的不适，须要跟医生多一些的来往和互换，由于有些免疫调节副效用的进步速率独特惊人——“早晨只是有点胸闷，下昼就立刻呼吸难题，须要上呼吸机”这类局势是有的。对于一些不良反响，轻度须要对症调节，中度憩息免疫口服激素处置，重度则须要大师会诊，思虑静脉打针类固醇乃至是强力免疫制服疗法，在临床中，公道运用激素和免疫制服剂处置副效用根底上不影响疗效。
这日对初诊患者筛选免疫调节停止了一个简略的患教，盼望能够对众人有所扶助，那末这个话题咱们就讲到这感谢众人。
大师答疑
Vv：
独特报酬林主任专科出色的解说，众人反响也很亲热。向来以来，与癌共舞论坛都本着“为患友效劳”的精力，做一个“有温度的社区”。线上直播、与患友互换互动、是论坛一大特点。在直播的前几周，咱们对官方免疫群内众人关切的热门题目停止了踊跃的商议和整治，意在搭建患者与医生之间的桥梁，盼望赢得林根主任专科的教导。我看众人曾经在直播间的商议区，也留住了不少题目，接下来咱们有请林主任为咱们回答一下，众人横暴迎接。
患友热门题目一：患者在初期的免疫调节流程中，由于副效用须要洪量的激素攻击是不是会影响疗效？何如公道地运用激素处置不良反响。患者副效用赢得显然缓和后须要空窗多久，才能够延续担当免疫调节。
林根主任：
咱们刚刚本来有声明过，假若有副效用，公道运用激素处置，目前的数据显示是不影响疗效的，于是说不要过度于担忧。第二个，激素的初始剂量和减量规则，是医生须要管束的，I度副效用的病人寻常不须要激素，能够憩息免疫用药，考察对症处置一下；II度以上或许才须要激素干扰，但有个其余I度的病人咱们也须要激素处置。I度～II度病人，每个指南不太相同，寻常是0.5mg/kg～1mg/kg,假若是III度～IV度的病人咱们寻常会用到1mg/kg～2mg/kg，病症缓和后能够开端减量，比方说高的品级下落到I度的时分才开端减量，减量不要太快，太快简略反弹。假若你是III度～IV度的不良反响要郑重的重启，由于有或许还会再次产生致命性的副效用。从平安性思虑，寻常III度～IV度以上的不良反响，咱们不相逢去用；假若确定要重启，务必在医生认同并且调节有用的前提下才能够试验。I度～II度的病人重启时光本来题目不大，激素用完此后本来很快就排掉了，就可以够从新起用。
Vv：
患友热门题目二：有网友认为免疫调节的初期，一旦呈现免疫起效能够过程延长减量Anti-pd1/pdl1的法子防备免疫耐药，林主任怎样看？
林根主任：
首先，这个意见没有科学根据，我不能确定，但也没想法用很强的凭据去否决，免疫耐药的起因太繁杂了，这是科学的题目，目前没有任何的凭据能够撑持这个意见。但是我想讲的是甚么，你能不能恰当延长，影响不影响疗效？或许不影响，由于PD1/PDL1半衰期很长，于是有的患者屡次问我，林医生，我这个假若21天推迟几天用行不可，我说没题目，于是恰当延长用药，或许不影响疗效，但时光不能过长。
Vv：
患友热门题目三：免疫调节流程中是不是能够同时服用/注命中药协同抗癌，有些癌症患者寻常都伴随永远的根本疾病，长年运用中药或抗肿瘤调节中过程中药处置副效用，中药是不是会影响免疫调节疗效？
林根主任：
患者这个题目是带有独特大的遍及性，这个题目，本来不是简略的题目，假若咱们把中药看成一种药物的对待，它即是一种多种成份药物。多种成份在一同会形成甚么样的效用，这在医学上，是一个独特难的题目。于是说这个题目，理论上是无解，由于咱们不成能把一个药物跟整个药物都做一遍的协商，看看它们的互相效用。但我有个规则要奉告众人，你在这个调节流程中，你的吃喝拉撒睡，你的副效用有减弱，那末中药有或许就有效用，是根据你的疗效去反响的。
Vv：
患友热门题目四：前期运用了某国产PD1,呈现了独特严峻的血管瘤题目,患者不耐受，是不是能够半途替换其余PD1？
林根主任：
好的，我懂得国产PD1卡瑞利珠单抗，它有一个血管瘤的副效用，至罕见两种以上的处置方法，能够加之一个抗血管的药物，这个血管瘤，很快就可以够淘汰乃至消散，并且还或许增进它（免疫调节）的疗效。于是说不须要，去换这个卡瑞利珠，假若调节有用的话我创议不要去换。那假若说加了抗血管药物不睬想也许有抗血管药物忌讳症，是能够思虑换。
Vv：
患友热门题目五：患者在免疫调节流程中，由于经济本领受限是不是能够调度剂量？这也是比拟罕见的题目。
林根主任：
对，这个实践上是波及到医知识题，咱们举个Ketruda的例子来讲，他有个安定剂量，不论身高体重是几许,mg/21天/次，起因在于它是一个大分子药物单克隆抗体，它这个药物代谢叫做线性代谢——跟着时光恒定的在淘汰。于是说不论你身高体重几许都不影响这个安定剂量，这是全宇宙很准则的调节法子，那有或许瘦的人，受量就偏多了。尚有一种法子是按体重，从来有做过比拟，1mg/kg、3mg/kg、10mg/kg，但我奉告众人一点，3mg/kg和10mg/kg的疗效根底没差其余，假若病人的经济本领比拟有限的话。你能够3mg/kg也许2mg/kg谋划剂量，从mg减到mg,我单方认为，假若确凿经济难题的话,也是能够担当。
阳光：
患友热门题目六：非小细胞肺癌EGFR19,EGFR21启动基因渐变,过程靶向、多线调节后病理检讨转成小细胞肺癌，这时是不是运用小细胞肺癌的化疗计划团结免疫？
林根主任：
首先这个是很难的题目，咱们医生调节是须要有凭据，当全宇宙医生的凭据阅历独特少时，咱们须要延续地去试验。那末有渐变的非小细胞肺癌，靶向调节后转折为小细胞肺癌，全宇宙报导很少，相当于个案也许小模范，绝大遍及处置的规则是按小细胞肺癌的计划，EP去做调节，也许紫杉醇+卡铂计划做处置，短期的疗效也许能够抵达50%左右，但是管束时光不长。咱们不懂得pd1联闭合去会不会增进疗效，团结计划咱们不否决，但没想法说团结计划就确定优于化疗计划，起因在于，靶向调节的病人屡次免疫调节成果不太好，小细胞肺癌免疫调节成果整体来讲，也不是独特好。
咱们把免疫调节区分为三大类，免疫荒原型、免疫炎症型、免疫宽免型，小细胞肺癌荒原型占50%以上，于是说小细胞肺癌化疗团结免疫是一个攻破，但是它抬高的疗效是有限的，于是（非小靶向后转小）能够去做一个试验，但是目前缺少凭据。
阳光：
患友热门题目七：患者一线调节化疗团结pd1成果独特的显然,肿瘤标识物和影象都揭示好转，医生创议团结四到六次后停化疗，单pd1。单药两次后评估，肿瘤标识物高涨，影象进步。但是患者的体感和形态都很好。接下来是延续保持单药仍是团结化疗，也许试验换其余免疫药物。
林根主任：
这个是真实要靠临床医生去决断，咱们懂得免疫调节它的疗效评估有几个非常点，一个是果真有用，一个是假性进步。假性进步，即是它或许有用，但是肿块犹如在增大，过一段时光会呈现削减。尚有一个叫超进步，肿块长得独特快，这个病人，单药此后肿标高涨、影象进步，我不懂得进步到甚么水平，假若能够清除是假性进步的处境下，假若是真进步，我创议免疫调节短憩息用，改用其余的法子，此后再找时机看看还适不适当再用免疫。
阳光：
患友热门题目八：对于PDL1抒发阴性的患者能否试验一种粪便移植变换肠道菌群的法子，抬高调节的有用率？也许何如让免疫抒发阴性的患者在免疫调节中获益？
林根主任：
这个题目是病人问的吗，发觉仿佛是专科人士。首先一点，粪便移植能不能改观肠道菌群，对免疫有没有增进疗效，这个是有的，是做过协商的，在小鼠和小范围的病人身上做粪便移植，或许能够影响疗效，但是目前很难在临床上大范围推行。咱们能够用其余的法子改观肠道菌群，比方说吃点调度肠道菌群的药物增进这个，都有或许影响。免疫抒发阴性的病人，是能够运用pd1/pdl1单抗的，但最佳是团结化疗、抗血管也许放疗等等，去抬高有用率。
阳光：
患友热门题目九：患友供给的一个病例：肺鳞癌术后左锁骨淋逢迎，左腋下，左前纵膈淋逢迎迁徙，一线：白紫+卡铂+替雷丽珠单抗，四次复查锁骨淋逢迎，腋下略增大，纵隔淋逢迎削减，此后单药免疫保持三次，成果安定，体感越来越好，并天天保留行动。这类混杂的反响，是不是须要加药物去干扰，仍是保持原计划安定？
林根主任：
首先一点，患者友人们在复查的时分，屡次有一个误区，他只查肺部的CT。但肺癌是能够浑身各处“走”的，于是说理论上按时还要查脑部的磁共振，腹部的检讨等等。起因是相当多病人的进步，不是在肺部——肺部能够没有进步，但其余的部位，比方脑部、骨头、肝部呈现新的病灶，也许原有肺部除外的病灶呈现增遍及叫做病情进步。我想揭示众人的是，在做复查的时分不要只查肺部的疾病，确定按时的查一下其余部位。根据这个病人的描画，单方是创议，保持原计划安定就够了，假若这个病人在整个复查的根本上，只是是看到淋逢迎的一些增大也许削减，不须要独特担忧，用淋逢迎去评估免疫调节疗效是独特不成靠的，众人记着一句话独特不成靠。淋逢迎去评估疗效的时分屡次简略形成假进步也许说与其余的疗效不一致的场合，这些是在临床跟一些文件中报导过的。于是说咱们去评估疗效，独特是免疫调节，屡次会绕过淋逢迎，唯有没有显然的增进就很好。本来这个不须要过度于担忧，延续原计划履行。
Vv：
独特报酬林主任专科出色的回答，独特是针对免疫临床医学常识，停止了耐性详细的解说，像崭新的免疫肿瘤分类，假性进步，超进步题目，淋逢迎的评估价钱，从药理学讲剂量对疗效的影响等等，堪称是一场常识盛宴！
再迟误林主任一些贵重的时光，由于直播间商议区的患友反响独特横暴，想借这个可贵的时机，再为患友争夺一个发问的名额。此中一位网友的母亲靶向药不能吃，用了两次免疫，pdl1抒发有90%，医生说成果会独特好，但是母亲调节此后，病症越来越严峻，痛楚也加剧，目前是卧床形态，那末尚有没有时机延续用免疫调节。
林根主任：
首先一点，我不懂得他查了几个基因，咱们肺癌有药可用的基因有十几种，于是说我不懂得它笼罩了几许种。有或许他只查了有限的几个，遗漏了可用靶向的渐变基因。假若查的基因数量不足，创议要从新查。第二个题目，90%抒发并不即是他确定有用，于是说这类处境下用完免疫调节后体感越来越差，确定要清除一下超进步。咱们肺癌超进步几率的报导从8%到30%比例不等，也即是说有一部份病人用免疫，或许肿瘤长得比畴昔还要快，在体感显然越来越差的处境下，立刻去清除有没有超进步的存在，排出超进步后，假若是副效用引发的体感显然下落，要停止实时的对症处置。
Vv：
林主任劳苦了，报酬您在百忙当中能抽出贵重的时光为咱们做直播的科普，也报酬这日直播间的后盾处事人员，此后咱们会对下方转动屏幕的题目停止整治，而后在群内反响给众人，感谢众人的寓目。
林根主任：
也感谢与癌共舞平台的患友，咱们医生跟患友们是站在统一个战壕的战友，面临肿瘤，联袂战役。也盼望能够有更多的时机跟患者友人们来往，过程大范围的网络媒体对患者科普教学，将有更多的人受益。我也盼望能够在这类大数据的时光后盾下，咱们能够协同面临肿瘤这个疾病，协同战役，联袂共进，感谢众人！
对于直播中未回复的题目，Vv版主赋予了专科的回答，详情请赏玩下篇文章——《直播回首
优化癌症患者的免疫调节及ICI热门题目出色答疑——你最