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动察篇
动脉血栓栓塞性疾病一直是腔内治疗的难点，最近以Rotarex为代表的机械性血栓清除装置治疗外周动脉血栓栓塞性病变逐渐进入人们的视野。那么使用Rotarex有哪些注意要点？什么种类的病变适合用Rotarex治疗？如操作不当又会引发哪些并发症并且该如何防治？本期NICEonline动察篇为大家带来上海交通大学医医院血管外科刘晓兵教授的相关解读，并特邀陆信武教授进行了独家专访，欢迎阅读！访谈环节陆信武教授：Rotarex是通过旋切产生负压的机械性原理来清除血栓，所以它对于急性血栓和亚急性血栓都有很好的清栓效果，这取决于它机械性血栓清除的设计原理。目前临床有很多机械性血栓清除装置，但大部分都针对急性血栓，而Rotarex这款机械性血栓清除装置，既能够清除急性血栓，同时对于亚急性血栓也有很好的作用。但在减容治疗的过程中，要注意设计本身可能带来的并发症：对于类似内膜下成形的病例在血栓清除过程中可能会导致血管破裂引起出血的并发症，要引起重视。因此在血栓清除之前，要注意在操作过程中尽量避免内膜下通过，减少血管破裂的风险。Rotarex在处理再狭窄病变的过程中起到了重要作用，因为再狭窄并非全程都是慢性闭塞，它在再狭窄的基础上合并了急性血栓的形成。由于Rotarex可以同时清除急性血栓和亚急性血栓，此时再配合其他手段开通慢性闭塞，往往能够得到很好的治疗效果。01
Rotarex是一款机械性血栓清除装置，主要通过每分钟4万到6万次的高速旋转达到减容效果。具体而言，Rotarex采用机械搅拌和牵扯，联合负压吸引的作用处理斑块和内膜增生组织，但Rotarex在高速旋转的过程中可能会损伤血管，尤其是较细小的血管，引起出血。由吸引造成的出血，一般情况下是可控的，基本上在ml左右。基于Rotarex使用的特点，可能会导致一些相关的并发症。首先，由于Rotarex在负压抽吸的过程中，可能抽吸到软斑块或者内膜组织，引起导管堵塞。第二，Rotarex在高速旋转过程中可能引起导丝发热，进而引起涂层磨损和导丝断裂、脱丝甚至折断。对于器械相关并发症，术者可采取的防范措施包括：1.有效全身肝素化；2.选择8F导管系统；3.进入时应顺血流并缓慢推进；4.术中及时冲洗管腔；5.术中助手应避免过分捏紧导丝；6.如果发现导丝发热，应及时停止操作；7.如果上述措施无法改善，应及时更换新的Rotarex导管。操作相关并发症包括远端栓塞，内膜损伤撕裂和血管穿孔破裂，对于该类并发症应做到严格掌握适应症和判断清楚病变性质，即分辨清楚血栓、钙化或血管扭曲引起的栓塞。根据文献报道，相关并发症的发生率往往在5%以下。
图1.双侧髂动脉开通
如图1所示为一个双侧髂动脉开通的病例，开通过程中右侧导丝通过顺利，没有血栓形成，但左侧闭塞程度较右侧更严重，开通的过程中较为困难，难以进入真腔，推测是慢性闭塞性病变合并血栓形成。利用6F导管吸栓，虽然改善血管的闭塞情况，但一些小的血栓脱落至股深静脉远端。由于该患者股浅动脉已经闭塞，所以恢复患者股深动脉的血流是非常重要的，因此接下来尽可能地由上往下开通大部分股深动脉，由于远端血管过细，不适合进一步开通，对于这部分血管需要远端侧支循环代偿。通过该病例给我们的启发是，判断病变的性质是非常重要的，如果确定是血栓性病变，应当先吸栓，再行球囊扩张，这样更为合理和安全。
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图2.股腘动脉栓塞
另一种经典的案例是如图2所示的股腘动脉栓塞病例。可以看到整个血栓块卡在分叉处，吸栓后股浅动脉复通良好，但大血栓块被吸收成小血栓块后会脱落至远端，引起远端尤其是分叉处栓塞。如果进一步吸栓处理，相对比较直的血管仍然可以尝试吸栓，但一定要小心谨慎避免血管损伤，建议术者先通过再回拉进行吸栓，最终该患者达到了良好的吸栓效果。对于较为扭曲和细小的血管，尤其是3mm以下的血管，一般不建议吸栓。另外，不同位置的血管对吸栓的要求也不同，如胫腓干以下部位应尽量避免吸栓。膝下的血管导管抽吸的作用效果尚可，但是对于更往下的血管闭塞段，即腓动脉中段以远的血管段，建议采取更细的5F和4F的单弯导管或者Mpa导管抽吸细小的栓塞，而非Rotarex导管。
总结而言，对于急性动脉栓塞，卡在股动脉分叉处的血栓或栓子吸栓后很容易脱落到远端，尤其是在抽吸效果不好的情况下，会导致大栓子被抽吸成小栓子，进一步脱落至远端血管。所以对于能够吸栓的血管部位，最远只能达到腘动脉P3段或胫腓干，并且吸栓时一定要谨慎，再远端则不建议吸栓。并且在吸栓过程中力求做到简短迅速。
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图3.慢性动脉闭塞
如图3所示慢性的动脉闭塞病例，患者形成了相对陈旧的栓子，往往会和慢性闭塞性病变相混淆。术中导丝通过病变时，近端有阻力，但突破后顺利回到真腔，会给术者慢性闭塞性病变而非血栓性病变的误导。当突破纤维帽后，导丝顺利通过到远端，术中基本判断仍然是血栓性病变。首先用Rotarex吸栓，再行球囊扩张，此时如图4所示，造影下可以看到血流恢复，但血栓仍有残留。
图4.球囊扩张后血流恢复
球囊扩张后，股浅动脉予以支架植入，此时支架未完全覆盖病变，未能完全改善闭塞情况。于是再用Rotarexs进行远端吸栓，但吸栓后部分血栓块脱落堵塞在胫腓干，引起远端栓塞的并发症，由于胫腓干血管较扭曲，再用Rotarex吸栓时，引起了血管破裂。血管破裂后立刻腔内放置球囊紧贴血管壁，体外用手按压，但并没有起到止血效果，所以紧急予以局麻下开放性手术血管重建。该病例给了我们非常深刻的启示和教训：不典型病史的血栓栓塞性病变，以导丝通过病变容易程度来判断；近端纤维帽质地比较硬韧，不易吸除，反而容易脱落至远端；对于膝下弯曲血管或分叉部位，吸栓容易产生穿孔甚至破裂；一旦发生破裂，球囊贴附一般没有用，建议开放手术下重建血管。
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图5疑似肠系膜上动脉血栓形成
如图5所示相对较早期的疑似肠系膜上动脉血栓形成的病例，DSA下可见肠系膜上动脉形成相对较狭小的真腔，用Rotarex吸栓后，发现主干显影较前增粗，血流速度加快，但右侧分支显影闭塞。再予以右侧分支吸栓，此时患者疼痛加剧，当时考虑吸除的血栓成分脱落至远端，引起远端血管的栓塞，导致远端肠道的缺血疼痛。予以尿激酶25万U，硝酸甘油ug导管内注入，一段时间后再次造影见远端流速减慢，近端SMA主干膨大，患者腹痛剧烈，极不配合，生命体征尚平稳，暂停造影后十分钟患者腹痛缓解，再过五分钟后SMA主干及分支血流加快，所以暂停手术，第二天患者症状完全好转。反思该病例，我们最初的判断是有问题的，术后3月后随访提示，该患者并非血栓形成，而是肠系膜上动脉夹层，术中利用Rotarex吸破夹层后形成了夹层开窗，缓解了患者假腔的压力，症状反而缓解。但最终患者的假腔仍然存在，当时如果进行术中真腔放置支架的话会有更好的改善。所以，对于使用Rotarex一定要明确病例的性质，术中保证精确操作，才能在最大限度避免失误。尤其是内脏动脉的吸栓一定要谨慎。吸栓致SMA夹层内膜撕裂而人为开窗，可能暂时缓解病情，但不提倡此操作，远期情况仍不确定。
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总结而言，动脉血栓栓塞性疾病一直是腔内治疗的难点，以Rotarex为代表的机械性血栓清除装置的应用为此类疾病的治疗带来了质的提升；但Rotarex的应用有比较严格的适应症，技术掌握有难度，学习曲线较长；不当使用会带来远端栓塞、内膜撕裂、血管穿孔等严重并发症，致脏器缺血坏死、出血休克、截肢、甚至死亡等严重后果，使用者需要严格掌握适应症，使用前必须判断清楚病变性质，并熟知相应并发症的防治措施。
讲课环节刘晓兵教授：陆信武教授
上海交通大学医医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。目前被聘为中华医学会整形外科分会血管瘤与脉管畸形学组委员，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员，中国医师协会介入分会常委，中国医师协会介入分会周围血管介入专委会副主任委员，上海市中西医结合学会介入分会副会长，上海市中西医结合学会介入分会血管介入分会主委、上海市中医药学会周围血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员，中国医师协会腔内血管学分会脉管畸形专业委员会主任委员等职务。
刘晓兵教授
上海交通大学医医院血管外科主任医师，博士，硕士生导师。九院北部血管外科执行主任。0年毕业于复旦大学上海医学院（原上海医科大学），在上海交通大学医医院血管外科工作至今，师从著名的血管外科专家蒋米尔教授。目前是美国血管外科协会（SVS）会员，国际血管联盟（IUA）中国分会青年委员，欧美同学会医师协会大血管疾病分会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会血管创伤专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会主髂动脉疾病学组委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会青年委员会委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员会委员，上海市医学会血管外科专科分会委员，上海市中西医结合学会周围血管病分会委员，中华实验外科杂志专家及审稿人。
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