医院：肝胆外科彭毅教授
使用机型：S9
患者：杨某，女，41岁
主诉：反复腹部隐痛不适10余年。
现病史：患者10余年前无明显诱因出现腹部隐痛不适，呈间断性，偶有下腹部坠胀感，无向腰背及右肩部放射，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽，无反酸、嗳气，无胸闷、气促，无尿频、尿急等，未予重视，未予特殊处理。之后症状反复发作，性质基本同前，经休息后疼痛可缓解。
体格检查：上腹部及右下腹部麦氏点附近压痛，剑突下尤甚，无反跳痛，不伴肌紧张。
术前超声所见：肝右后叶及左外叶可见大小分别约28×25mm（稍高回声），45×23mm（混合回声）的实质性团块回声，呈椭圆形，边界欠清，内部回声不均
超声诊断：肝内实质性团块，考虑肝血管瘤可能。
CT增强：肝右后叶下段、左外叶上段各见一类圆形稍低密度影，边界清晰，前者大小约为2.4×1.7cm，CT值约为58Hu；肝左外叶上段病灶大小约为3.1×2.5cm，CT值约为58Hu；增强扫描动脉期两结节边缘均可见少许点状强化，门脉期及静脉期均可见强化逐渐向病灶中心填充并强化程度高于周围肝实质。
诊断意见：肝右后叶下段、左外叶上段富血供占位，考虑为血管瘤。
腹腔镜左肝外叶切除+超声引导下肝右后叶血管瘤腔内硬化术
手术过程：于右侧肋弓下5cm处作一长约10mm切口，直视下置入10mmTrocar穿刺顺利，置入超声探头，在超声引导下，用电凝钩沿肿瘤边缘旁开1cm烧出边界，超声刀切肝，遇较大血管及肝内胆管，用hemolok夹夹闭后切断，至完整切除左外叶并肿物，肝脏端面电凝止血。见肿物包膜完整，近似球形。于肝创面填塞明胶海绵、止血纱，缝扎。标本装入标本袋送检。于肝右后叶，据肝表面约2cm内可见一大小约4×3cm肿物，在超声引导下置入穿刺针至肿物内，于肿物腔内注入5ml无水乙醇。
术前肝右后叶血管瘤二维图像
术前肝右后叶血管瘤血流图像
术中肝右后叶血管瘤腔内注入5ml无水乙醇视频
术后病理
肉眼所见：灰红色组织一块，4.5cm×4cm×1cm，切面可见一灰红区域，1.7cm×0.7cm×1.5cm。共取材4块。
镜下所见：瘤组织由大小不等的血管构成，腔内充满红细胞，间质粘液变。病理诊断：“肝左外叶”海绵状血管瘤。
病理诊断：“肝左外叶”海绵状血管瘤。
讨论
随着腹腔镜在肝胆外科的广泛应用，腹腔镜有着微创、患者舒适、疼痛轻微以及可快速康复的优点；但也有其不足和局限性，由于不能触诊，缺乏来自组织的充分的触觉反馈信息，从而限制了通过腹腔镜对脏器及病变进行术中评定的可能性。而腹腔镜超声给术者解决了触觉缺失的问题，能实时评估脏器的内部及毗邻组织情况。腹腔镜超声可吸取腹腔镜和术中超声显像各自的长处并互补各自的缺点，微创手术完成腹部肿瘤分期，避免不必要的开腹手术；完善治疗性腹腔镜，使手术方式更科学完美，更直观，减少并发症；腹腔镜超声引导下可以开展穿刺活检、肿瘤内药物注射、肿瘤射频消融、病灶引流及介入物理治疗等。
LUS通常用于肝脏肿瘤分期，明确肿瘤定位、有无腹腔淋巴结转移、血管侵犯等，还可以检测到其它体外影像不易发现的微小病灶，检测到其他体外影像不能发现的肿瘤结节，帮助确定手术适应症，避免不必要的开腹手术。
肝脏是LUS比较容易扫描的器官，通过经脐周切口即可完成肝脏大部分扫描。
LUS可以引导局部穿刺活检，介入治疗：如注射无水乙醇、微波消融、射频消融治疗等，这为一些经腹难以治疗的部位(如膈顶部)提供了治疗机会，同时在腹腔镜直视下，便于发现出血损伤，及时、可靠地止血。
该患者左肝血管瘤（大小约31×25mm）位于左外叶上段肝包膜下，突出肝表面，易出现破裂出血，所以采取在超声引导下完整切除左外叶并肿物。右肝血管瘤(大小约24×17mm)位于右后叶下段，位置较深，肿物较小，在腹腔镜下难以切除，故选择在腹腔镜超声引导下无水乙醇多方向注射硬化治疗，腹腔镜超声可以做到精准的定位，大大的提高了腹腔镜手术的效率。
专家介绍
彭毅，男，教授、主任医师，北京大学、汕头大学硕士研究生导师，我国腹腔镜外科先驱者之一。现任医院大外科主任，腔镜培训中心主任，中华医学会广东分会腹腔镜外科学会组委员，深圳市微创外科学会副主任委员。《中国微创外科杂志》常务编委。年大学毕业后一直从事普外科临床与科研工作，年调入医院腔镜外科。年起从事腹腔镜外科临床与科研，手术精湛，完成了余例腹腔镜手术，包括胃肠、肝胆胰、脾脏、阑尾、腹外疝、肾脏、输尿管、膀胱、肾上腺、胸科及妇科等腹腔镜手术，创造和改良了10余种腹腔镜手术，获国家专利4项。主编了《小儿腹腔镜外科学》、《肝胆胰腹腔镜外科学》、《腹腔镜手术技巧》等著作及参编了10余种腹腔镜著作。
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