这是一例HAIC治疗后病理显示完全治愈的病例报道，患者首诊是伴有腔静脉和门静脉癌栓且肝内多发转移的晚期肝癌患者，居然仅通过HAIC治疗就达到了病理CR，而且持续10多年随访一直稳定。
肝动脉灌注化疗治疗晚期肝癌大血管浸润达到病理CR：1例报道摘要背景：伴有大血管侵犯的晚期肝细胞癌（HCC）预后极为糟糕。我们报告一例罕见的多发性肝癌合并门静脉和下腔静脉癌栓形成的病例，最初用肝动脉灌注化疗（HAIC）治疗，后来切除后显示病理完全反应。病例介绍：一位75岁的男性，右肝出现肝癌，癌栓生长至右门静脉和下腔静脉，双侧肝内转移。他通过Port接受了HAIC（5-氟尿嘧啶[mg/m2]+顺铂[7mg/m2]）。虽然肿瘤明显缩小，肿瘤标志物明显降低，但我们在一个周期后停止了HAIC。18个月后，由于肿瘤进展，我们恢复了HAIC，但由于肾功能不全，仅使用双周5-氟尿嘧啶[mg]方案。然而，54个月后，用于HAIC的Port阻塞。因此，病人接受了右肝切除术以切除残留病灶。病理组织学结果显示完全坏死，没有活的肿瘤细胞。患者在首次使用HAIC后10年多没有术后辅助治疗，术后6年没有肿瘤复发的迹象。结论：HAIC可作为晚期肝癌大血管侵犯的有效替代治疗方法。病例介绍：年2月，一位有酒精性肝病病史的75岁男性患者被转诊到我院进行腹部超声检查，以评估多发性肝脏肿块。患者无乙型或丙型肝炎感染史。腹部增强CT显示一个13cm的乏血供肿瘤（图1a，1b）并伴有明显的门静脉右支癌栓（图1c）和下腔静脉癌栓（图1d），以及双侧肝内播散（图1c）。血清甲胎蛋白（AFP）水平和维生素K缺乏或拮抗剂II（PIVKA-II）诱导的蛋白水平分别为ng/ml和mAU/ml。胸部CT扫描、上消化道内窥镜和结肠镜检查均未发现其他肿瘤。癌胚抗原和糖类抗原19-9水平在正常范围内。在诊断为不可切除的晚期肝癌的情况下，植入一个Port，通过植入的导管系统在第1-5天连续给药5-氟尿嘧啶（5-FU，mg/m2）和顺铂（7mg/m2）。一个周期的HAIC包括每周治疗5天，每周休息2天，连续4周。尽管肿瘤标志物显著降低，并且增强CT显示肝内病变、PVTT和IVCTT显著消退（图2a），但我们因白细胞减少和血小板减少而放弃了这种治疗。八个月后，当他的AFP升高到ng/ml时，病人拒绝了我们推荐的索拉非尼，该药当年在日本已经上市。18个月未经治疗而密切随访（图2b），AFP和PIVKA-II水平迅速升高至ng/ml和mau/ml（分别），增强CT显示肿瘤进展（图2c）。因此，我们重新使用相同剂量的HAIC，但由于肾功能不全而改用5-FU（每周一次毫克）单药。在恢复HAIC后21个月，因为port堵塞，我们停止了这项治疗。当时，患者的血清AFP和PIVKA-II在正常范围内，增强CT和磁共振图像显示肿瘤仍然缩小，有坏死区域，并且没有显示PVTT、IVCTT或肝内转移（图3）。肝功能良好（Child-Pugh分级A5和肝损害A），右肝叶萎缩（ml，相当于肝体积的15.1%），尽管吲哚青绿保留率为15.0%。因此，在他初次治疗后54个月，我们进行了一次右肝叶切除术以清除残余病灶。术后第14天出院，无术后并发症。图1.进行HAIC前增强CT图像。右肝13厘米密度不均匀的肿块在动脉期（a）和门脉期（b）表现为乏血供。大量癌栓形成（箭头）生长到右门静脉（c）和下腔静脉（d），并伴有双侧肝内肝转移（箭头）（c）。HAIC，肝动脉灌注化疗
图2.HAIC治疗后增强CT图像。肝内病变、右门静脉和下腔静脉癌栓在一个HAIC周期后明显消退（a）。中断HAIC后，肿瘤在未经治疗的情况下持续缩小16个月（b）。肿瘤进展发生在HAIC中断后18个月（c）
图3.肝切除术前增强CT和磁共振成像（首次HAIC后54个月）。持续性肿瘤萎缩伴坏死区，门静脉或下腔静脉无癌栓形成，或肝内转移（a、b）。门静脉期（c）区和扩散加权成像（d）显示肿瘤内坏死
切除标本显示实体瘤有明显出血和坏死（图4a，b）。显微镜检查显示一个结节，中心有一个核心，周围有一个厚厚的透明纤维囊（图4c，d）。未观察到残留的存活肿瘤细胞（图4d，e）。胆红素被坏死组织包围，表明肿瘤是肝癌（图4d）。未进行辅助治疗。CT复查没有显示复发的迹象，他的肿瘤标志物也在初始HAIC后和手术后个月和72个月处于正常范围内。他的临床过程如图5所示。图4切除标本的肉眼和组织病理学发现。白的肿瘤在肝表面被大网膜包围（箭头）。肝脏由坏死萎缩区和肝硬化肝实质组成（a）。肿瘤切开的表面显示出具有明显出血和坏死的肿瘤（b）。肝脏肿块的镜下发现显示完全坏死，周围有厚厚的透明化纤维化囊，周围没有任何活的肿瘤细胞（苏木精-伊红染色，×40）（c）。中央坏死区坏死组织包围的胆红素色素（苏木精-伊红染色，×）（d）。肝细胞特异性抗原抗体的免疫组织化学染色显示肿瘤中有核细胞被阴性染色（×）（e），而绿色染料在非肿瘤性肝细胞上呈阳性（×）（f）。图5由肿瘤标志物，治疗事件和不良事件显示的临床过程。肿瘤标记以对数标度显示。5-FU，5-氟尿嘧啶;AFP，甲胎蛋白；FP，5-氟尿嘧啶和顺铂；HAIC，肝动脉灌注化疗；PIVKA-II，缺乏维生素K或拮抗剂-II诱导的蛋白质
讨论本例显示了HAIC对于具有多个肝内转移，PVTT和IVCTT的晚期HCC的有效性。转换手术后病理证实CR。我们认为，HAIC将是该患者完全缓解的主要原因，其原因如下：首先，该患者除接受HAIC之外未接受任何治疗。其次，肿瘤消退完全与HAIC的时机吻合。仅在他接受HAIC时才观察到肿瘤缩小和肿瘤标志物降低。尽管先前已经描述了晚期HCC大血管浸润患者的CR，但大多数情况下仅接受索拉非尼或索拉非尼联合治疗。仅有4篇用英语撰写的报告显示了晚期HCC患者来自HAIC的CR。因此，本例是仅通过HAIC即可实现CR的罕见病例，无需任何辅助治疗即可导致治愈性手术切除，从而使总生存期超过6年。HAIC使用高浓度的抗癌药，通过port直接注入肝动脉。它可以通过局部使用和最大程度地减少全身性不良反应来增强药物的疗效。在东亚患者中，HAIC经常用于治疗晚期HCC和大血管浸润。在几种HAIC方案中，5-FU和顺铂联合使用是最常见的治疗方案之一，尽管每个研究中的剂量和疗程设置略有不同。据报道，其反应率高达31-48％，MST改善了14.0-31.6个月。几项研究表明，与索拉非尼相比，HAIC在晚期HCC伴大血管侵犯中的疗效更佳。Moriguchi等人在一项伴有门静脉一级分支和/或门静脉主干的严重癌栓的研究中，发现了5-FU和顺铂治疗的HAIC患者显著高于索拉非尼组，MST（10.1vs.3.9个月）和中位治疗失败时间（3.5vs.1.2个月）。Nakano等报道了一项前瞻性队列研究，在该研究中，在中使用顺铂Lipiodol混悬液联合5-FU（NewFP）治疗HAIC的反应率优于索拉非尼。新FP和索拉非尼组的中位总生存期分别为30.4和13.2个月（P=0.）。Kudo等报道说，在索拉非尼中加入HAIC和5-FU和顺铂可改善主要门静脉侵犯的HCC患者的总生存期（11.4vs.6.5个月）。尽管尚无一项随机对照研究证实其益处，但对于伴有大血管浸润的晚期肝癌患者，含5-FU和顺铂的HAIC可能比索拉非尼有更好的治疗反应。HAIC的持续时间是否反映治疗效果是有争议的。在以前的报告中，仅通过HAIC即可达到病理性CR的治疗时间范围为3-26个月。在本例中，在初始HAIC的一个周期后肿瘤消退后观察到肿瘤进展，这表明治疗期太短。长期HAIC治疗21个月后，将控制肿瘤并导致完全缓解。基于本例的HCC表现为乏血供的事实，肿瘤血管的形成也可能与肿瘤的缩小有关。如果HCC患者的血清血管内皮生长因子（VEGF）水平高，则在增强CT扫描下，HCC往往表现为乏血供和异质性。VEGF诱导的异常肿瘤血管网络发展为肿瘤缺氧：肿瘤自发消退的重要因素。因此，在本例中，乏血供以及长期的HAIC将有助于完全缓解。已知对HAIC无反应者的预后很差，并且像本例一样出色的反应很罕见且具有挑战性。因此，需要为HAIC的患者进行治疗前评估，以为晚期HCC患者提供最佳治疗。结论尽管全世界范围内仅对晚期不可切除的肝癌患者进行了全身化疗，但本病例表明，HAIC是有效的，可以作为晚期大肝癌合并大血管浸润的替代疗法。原文：SanoS,NakataS,WadaS,KuroiwaM,SakaiH,KusamaK,MachidaT,NishioA,ItoI,SodeyamaH.Pathological