上周一我的白班，接诊了一位尿蛋白3+两年多的15岁小男孩，诊断考虑为慢性肾炎。
赶紧给他做了相关检查，还好，肌酐并不高，提示肾功能正常，排除了肝炎、狼疮、血管炎等疾病引起的继发性肾炎。
接下来，最重要的检查就是肾穿刺活检，只有这样才能明确病因，作出针对性的治疗方案。
但是，他母亲一直担心肾活检会留下「后遗症」，迟迟不肯签字。
我们反复劝说，告诉她肾活检并不会有什么「后遗症」，风险也很小，但她似乎并不为所动。
第二天，患者母亲要求出院，说是等在外打工父亲回家商量，下周重新办理住院。
我们只好耐着性子等了一周。
周末一过，我立马打电话给他们问怎么还不来住院，让我意想不到的是，对方竟然很自信的答复：「不做活检了。」
我感到十分诧异，为什么不做了？这个孩子如果不接受正规治疗，没多久会肾衰，那时就只能换肾或者依赖透析维持生命了。
「哥哥，我想赶紧治好病，好上学。」
这是那个男孩见到我第一句话，这句话一直在我脑海里回响。那个小男孩还是班上尖子生，即将来我们市区最好的高中上学。可现在，如果不及时诊断和治疗，可能就要被耽误了。
又过了四五天，我实在憋不住，抱着一丝侥幸心理，再次联系患者母亲，医院就诊。
结果，这个孩子的母亲一口回绝我：「我找了一个我们这边的神医，都说他很厉害，我们决定现在在家吃中药，慢慢调理。」
我心内一紧，目前循证医学证明，冬虫夏草制剂、*奎制剂等中药对肾病的治疗可能存在一定的辅助作用，但在慢性肾炎上，所有遵循循证治疗的医生都知道，最重要的还是针对病理类型的免疫抑制治疗。
而所谓的民间「神医」，除了可能耽误病情，甚至可能开出具有肾*性的处方，加速这个孩子病情恶化的可能。
我内心非常着急，多番劝说无效，甚至有点沮丧。在贫穷和无知面前，医生可以做的事情，其实非常有限，甚至，很少。
你会怎么做？
我把这个事件放在了朋友圈，没多久，朋友圈就炸开了锅……
其中有一部分是安慰，但更多的是抱怨，因为他们在临床工作中碰到过太多类似事件——
「如此反复劝说，家属为何不听？」
「没文化，没是非判断能力，终究是悲哀的！」
「医术再高也难渡无缘之人，尽力而为吧！」
「这种人别太浪费口舌和信息费，多说无益，只是苦了孩子！」
「别再说了，人家还以为医生抱有什么目的！」
确实，就像朋友们安慰的那样，如果我只是单纯做好自己的分内的事情，我当初在电话里就已经充分告知了利害关系，一切决定由他家属做主。
做到这里，已经够了。
但是，小孩那句「哥哥，我想赶紧治好病，好上学」，还有那双明亮、干净的眼神，让我觉得如果我不再尝试一次，我对此「心怀不甘」！
作为医生，遇到这样的「不甘」绝非少数，与患者和家属的「建议和意见」相左时，我们应该怎样做？
类似的案例是怎么做的
面对这种情况，医生态度通常有四种：
以监护人的态度为转移，一起听从监护人的意见，免得引来麻烦。
向监护人做必要的解释，摆明厉害关系，最后听其自然。
医生从患儿生命利益出发，果断地替代监护人做主，尽职尽责。
医生对患者生命负责，即尊重监护人的选择权，又敢于在关键时刻以患儿利益为重而采取行动。
在当今医患关系，持有第一种和第二种态度的医生，「明哲保身」，是最「安全」的医生，但是可能会在后续一段时间，陷入自我矛盾和反复的自我敲问中。
第三种态度的医生，「艺高人胆大」，但很多时候会陷入自以为是的情形，选择的是医学出发的「好」，而忽略了其他对人生命可能的影响因素。
第四种医生遵循法律法规、又契合医学道德价值观，是最佳选择。
我曾经读到过一个案例，虽然不尽相同，但是也有可借鉴之处。
一对农村妇女抱着白喉患者来院救治，患儿呼吸困难，医生决定做器官切开，但患儿父母拒绝。
这时患儿呼吸困难，面部紫绀，生命垂危。医生反复解释劝导，患儿父母拒绝签字。
急诊医生看到患者病情危急，毅然将患儿抱到手术室，患儿父母不顾一切追到手术室。
在这关键时刻，急诊医生持有的权威全服患儿父母，并实施手术，患儿得救。
虽然这个案例的情况较我遇到的情况更为紧急，因此要求这位大夫的决策必须更加敏捷和坚决。在这种紧急必要的情况下，作为医生可以代表监护人进行干预。
但前提，是要必须遵循一定的原则：
上图：《生命伦理学基础》对医生代表监护人进行干预的原则进行了定义
遇到这种情况，我的建议是，一方面要给出最佳的医学建议；一方面要耐心向家属解释，尽量争取家属的理解；在无法改变其影响的情况下，需要通过现实情况进行判断：松手或坚决行使医生的职责。
事实上，作为医生的我们，在临床手段措施上要进行思考的很多，在临床伦理上要思考的就更多了。
你呢？你遇到过让你这样纠结的事情吗？你自己的思考是怎样的？来评论区告诉我们吧。（责任编辑：shamour）
丁香园媒体团队正在招人
首页回复「招聘」或点击「阅读原文」可查看详情！
参考文献：
H.T.恩格尔哈特.生命伦理学基础.北京大学出版社,.-
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇