案件来源：（)黔民申号
编者按：根据《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》的规定，医方有告知患方尸检规定的义务。但实践中，有诸多原因造成没有尸检。没有尸检，导致的结果便是患者死因不明。虽然医疗损害司法鉴定规范中，并没有规定因死因不明或没有尸检结果不能开展鉴定，但实务中，时常发生司法鉴定机构以死因不明或没有尸检结果超出其鉴定能力为由，回函不予以受理，导致法院最终以原告无证据证明医方过错而驳回其诉讼请求。也使得因纠纷得不到处理，造成潜在的社会不稳定因素长期存在。个别鉴定机构参照《建设工程造价鉴定规范》，对证据不足的，作出推断性意见，内容矛盾的，分别作出选择性意见，供委托人判断使用，在鉴定过程中，双方达成一致意见的，纳入确定性意见并在分析说明中予以注明。这些做法无疑为解决社会矛盾提供了有力的帮助。如何破局，对没有尸检而被拒绝鉴定的情形，应成为当事人、代理人、裁判者共同思考的问题。
一审法院认定的事实：年2月28日，沈某3入住被告外科治疗，彩色超声检查报告右侧腕部腱鞘囊肿。年3月1日，医院与沈某3签了手术同意书后即对沈某3右侧腕部腱鞘囊肿作切除手术。年4月2日，沈某3因突然医院治疗，年4月4日死亡。患方家属拒绝做尸检。
一审法院认定的事实：年2月28日，沈某3入住被告外科治疗，彩色超声检查报告右侧腕部腱鞘囊肿。年3月1日，医院与沈某3签了手术同意书后即对沈某3右侧腕部腱鞘囊肿作切除手术。年4月2日，沈某3因突然医院治疗，年4月4日死亡。患方家属拒绝做尸检。
一审法院认为：原告在再次起诉前已申请黄平县卫计局对涉案诊疗行为进行调查处理，并委托了黔东南州医学会和贵州省医学会对涉案诊疗行为进行了医疗事故鉴定，结论意见均为：本病例不属于医疗事故。两份鉴定结论没有违反相关规定。原告没有提供确实、充分的证据证明患者沈某3的死亡原因，因沈某3医院死亡后未做尸体解剖，导致其死亡原因不明确，同时，也没有证据证明患者沈某3死亡结果与被告的诊疗行为之间有法律上的因果关系。患者沈某3在被告处治愈，出院后二十多天被告未对患者提供诊疗服务，其是在被告处治医院治疗期间死亡，并已医院的赔偿款****元。五原告诉称被告违反法律、行政法规、规章及有关诊疗规范规定，未提供确实、充分的证据足以证明自己的主张。判决如下：驳回原告杨某、田某某、潘某某、沈某1、沈某2的诉讼请求。原告上诉称：医院在未经核准超声诊疗科目的情况下通过《彩色超声检查报告单》认定患者右侧腕部腱鞘囊肿，给患者直接做手术，超范围从事诊疗活动。《中国误诊学杂志》和某军医出版社发行的《血管外科围术期处理》，均能证明血管损伤后约一个月（30天左右）形成假性动脉瘤，故患者的死亡与被上诉人的医疗行为存在因果关系。且医务人员没有相应的资质。二审法院认为：本案二审的争议焦点是：一、死者沈某3主动脉增宽与被上诉人为沈某3生前行右侧腕部腱鞘囊肿切除术是否存在因果关系？二、为沈某3治疗的医生有无医师资格及医院是否存在超过诊疗范围？
关于焦点一：年5月25日黔东南州医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定专家组分析死亡原因为：心源性猝死可能性大，肺栓塞不能排除（因未做尸检，无法判定患者的死亡原因）。医方对患者病情评估不足（患者有胸痛、视物模糊等病史），未进一步行心脏彩色多普勒检查或请心血管专科会诊，医方的医疗行为与患者死亡存在一定因果关系，属于一级甲等医疗事故。
为此，上医院达成调解协议，上诉人获得****元赔偿。事后，上诉人认为被上诉人为沈某3行右侧腕部腱鞘囊肿切除术后，沈某3主动脉增宽，最后导致沈某3动脉瘤破裂死亡，与医方有因果关系，向黄平县卫生和计划生育局申请处理，黄平县卫生和计划生育局委托黔东南州医学会鉴定，年4月9日，黔东南州医学会黔东南医鉴字〔〕15号鉴定专家组分析意见为：“1.医方诊断右侧腕部腱鞘囊肿，诊断明确，有手术指征，未违反诊疗护理常规；2.患者于年2月28日在医院行右侧腕关节背部腱鞘囊肿切除术与升主动脉增宽没有直接关联；3.医方的上述行为，与患者死亡无因果关系。”
年7月26日，经上诉人再次申请，黄平县卫生和计划生育局委托贵州省医学会对死者沈某3的死亡原因进行鉴定，同年8月22日，贵州省医学会贵州医鉴（）61号鉴定专家组分析意见：“1.根据患者入院时的临床表现及体格检查以及相关的影像学检查，医方对患者右腕关节腱鞘囊肿的临床诊断成立，行右腕关节腱鞘囊肿切除术有手术指征，手术治疗符合诊疗规范；2.医方实施的右腕关节腱鞘囊肿切除术与患者1个月后发现的升主动脉增宽无关，也与患者的猝死无因果关系；3.乙方对切除物未做病理检查、病程记录不严谨（如床号错误、首页手术日期与病程记录不一致，诊断名称不一致等），但与患者的1个月后发现的升主动脉增宽无关，也与患者的猝死无因果关系。”
从上述意见分析，被上诉人为沈某3实施右侧腕部腱鞘囊肿切除术与沈某31个月后发生的主动脉增宽无因果关系，也与沈某3的死亡无因果关系。故上诉人称“患者手术后33天主动脉增宽直径约5.4cm，与被上诉人的医疗行为存在因果关系”的上诉理由，本院不予支持。因上述黔东南州医学会作出的黔东南医鉴字〔〕15号鉴定及贵州省医学会作出的贵州医鉴（）61号鉴定均系由上诉人申请鉴定而作出的，上诉人认为鉴定病历系伪造的理由，无相关证据证明，同时上诉人也未能举证证明上述两份鉴定存在严重程序违法的情形，且被上诉人对上述鉴定意见无异议。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，上诉人认为只有经人民法院委托作出的鉴定意见才能作为定案依据的上诉理由，本院不予支持。
关于焦点二，本院认为，医院执业许可证的诊疗科目有：内科、外科、妇产科、急诊医学科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中西医结合科。上诉人为沈某3实施右侧腕部腱鞘囊肿切除术属于外科手术，在其诊疗范围内。为沈某3实施右侧腕部腱鞘囊肿切除术的医生，被上诉人在一审也提交了为沈某3治疗的医生的医师执业证，上诉人认为被上诉人超范围从事诊疗活动，应推定其有过程的理由，不能成立，本院不予支持。
再审申请审查法院认为：省市两级医学会在医疗事故技术鉴定意见书中，认定沈某3实施右侧腕部腱鞘囊肿切除术与沈某3一个月后发生的主动脉增宽无因果关系，也与沈某3的死亡无因果关系。另外，医院执业许可证的诊疗科目有：内科、外科、妇产科、急诊医学科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中西医结合科。原审认为医院未超范围从事诊疗活动，并无不当。其该项申请再审理由不能成立，本院不予支持。
律师评析：
患方认为，医方在实施腱鞘囊肿切除术后造成患者主动脉增宽并形成假性动脉瘤，最后因动脉瘤破裂导致患者死亡。所以医方应承担赔偿责任。这样的主张，除了医学书籍中的观点可以支撑外，缺乏事实依据。
针对患者突然晕医院后的医疗行为，黔东南州医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认为：患者心源性猝死可能性大，肺栓塞不能排除（因未做尸检，无法判定患者的死亡原因）。医方对患者病情评估不足（患者有胸痛、视物模糊等病史），未进一步行心脏彩色多普勒检查或请心血管专科会诊，医方的医疗行为与患者死亡存在一定因果关系，属于一级甲等医疗事故。从该鉴定书反映的事实看，患者有胸痛、视物模糊等病史，死因考虑与心源性猝死有关，从技术层面否认与20多天前所作的腱鞘囊肿切除术有关。本案的损害后果，是否与腱鞘囊肿切除术有关，医院承担责任的关键。省市两级医学会均认定无关，原告的诉请便难以成立。
民事证据的证明程度达高度盖然性即可，而医疗纠纷涉及医学专业知识的运用，书籍的观点可作参考依据，但理论的运用，需结合实践。本案缺乏尸检解剖，也缺失与理论印证的基础，自然难以成立。《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》，自年10月1日起施行），第二十六条规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。根据该条例，患方认为患者因腱鞘囊肿切除术造成主动脉假性血管瘤破裂导致死亡，因拒绝尸检，造成死因难以明确的责任应由患方承担。具体的法律责任表现在：死因难以明确，导致鉴定机构难以认定医方的过错、损害后果与过错之间的因果关系、原因力大小，被人民法院驳回诉讼请求。
实践中，由医学会完成的医疗事故技术鉴定，临床专家可根据临床经验，作出死因推断，结合医方过错进而评定因果关系与原因力大小；而司法鉴定机构，往往以缺乏死因证明材料而退回，不予受理，也有部分司法鉴定机构，在医患双方同意情形下，对死因作出推断性意见，并以此作出鉴定意见。故在没有尸检，没有明确死因的案件，代理律师建议患方可先申请医疗事故技术鉴定，待结果出来后再提起民事诉讼，正是基于司法鉴定中存在退鉴的风险，而不得已为之。
《条例》要求国家卫生健康委和司法部共同制定医疗损害鉴定的具体管理办法。后国家卫生健康委发布《医疗损害鉴定管理办法（征求意见稿）》，但最终没有成文，不了了之。而司法部于年12月17日发布的司法行政行业标准F/T—《医疗损害司法鉴定指南》，并没有如住建部发布《建设工程造价鉴定规范》一样，为解决实践中存在诸如无尸检但可通过病历审查推断死因的、医患双方对死因认识一致或无法达成一致的等情形，可否作出选择性意见未予以规定；同时，针对鉴定机构仅以超出鉴定能力为由拒绝鉴定的应当如何处置，也未给出救济的办法。
为解决实践中的相关问题，实行医疗事故技术鉴定与医疗损害司法鉴定双轨制，却是可行的办法。对于取消医疗事故技术鉴定、建立采用医疗损害司法鉴定单轨制的呼声而言，在未完善鉴定规则前，不必太过于在意。风物长宜放眼量，待到医疗损害司法鉴定规则充分完善时，也是医疗事故技术鉴定自然走向消亡之时。