骨水泥作为临床常用的骨科手术材料，其渗漏也是常见的并发症，据相关文献报道，在椎体成形术中其发生率达10%~30%不等。那么如何才能处理好其渗漏问题？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！
概述
黏滞性流体：骨水泥是具有一定流动性的黏滞性流体，随时间变化而具有不同黏滞度。流体的物理特征就是具有流动性，力学上表现为它们在静止时不能承受切向应力，流体变形所需的阻力非常小。当流体形状改变时，流体各层之间还存在一定的运动阻力称为流体的黏滞性。
骨水泥“玻璃珠效应”：即骨水泥只有支撑骨折椎体作用而无固化骨折椎体作用，由于硬化的骨水泥弹性模量远高于骨质疏松骨折椎体，此“玻璃珠”长期效应对于骨质疏松骨折椎体来说是有害的，它因无固化骨折椎体作用，而不能稳定椎体，故不能促进骨质疏松骨折椎体的愈合，甚至可导致新的骨折，使临床止痛疗效降低或复发。
骨水泥素材
骨水泥成分、用途、特性
（1）成分：（骨粘合剂）用于骨科手术的医用材料，它的部分物理性质以及凝固后外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥。由单体和聚合体合成。单体主要成份是甲基丙烯酸甲酯。
（2）用途：主要用于人工关节置换手术，固定人工关节；新的腰椎骨折、骨折疏松性骨折伴疼痛、椎体的侵袭型血管瘤及转移性骨肿瘤形成的椎体破坏等，都可以用“骨水泥”粘固。例如经皮椎体成形术（PVP）；经皮椎体后凸成形术（PKP）；其他，塑性骨水泥颅骨成形术，口腔科及其他整形领域等。
（3）特性：骨水泥聚合过程湿砂期(粗砂期)、拉丝期、团状期和硬化期4期。骨化期骨水泥已硬固，无法填充。应掌握注入时机为拉丝期(呈牙膏状)，迅速充填使用。
缺点
（1）生物相容性差、放热、*性和过敏反应。骨水泥单体有一定的*性，如大量迅速进入血循环可致血压下降，严重者会导致休克、呼吸抑制、心跳骤停等严重并发症。因此，使用骨水泥前必须做好抗休克的急救准备；术中要保持足够的血容量；应用前也可静脉输入地塞米松10-20mg以减少反应；对有心脏病的老年人应用时更应慎重。
（2）填充时偶尔可引起骨髓腔内高压，致使脂肪滴进入血管，引起栓塞。另外，它毕竟与人体骨骼不同，时间过久，人工关节仍肯能发生松动。
注意事项
骨水泥配制和使用不当都会直接引起早期松动。
（1）容器要干燥；
（2）先聚合体，再单体（先粉后水）；
（3）顺一个方向搅拌，不过快（过快易掺杂气泡增加骨水泥骨化后的间隙，影响凝固强度）；
（4）严格按比例调配：聚合体20g加单体10ml（单体过多会造成聚合热增加，在骨髓腔内会使骨水泥周围形成坏死层，增加假体松动的几率）；
（5）观察手术进程，用于同一处骨面的骨水泥不能分2次调配，因此调配前要和术者商定调配量，待术者处理好骨面，无渗血，无骨渣，充分干燥开始约定调配，根据骨面大小，一次调配足够量；
（6）开始调配时，要求巡回护士同步计时，器械护士利用台上剩余骨水泥观察骨化强度，待变为坚硬卵石状及时通知术者，以确定假体固定牢固。一般混合调配后的1-3min中是使用最佳时间。
骨水泥渗漏
有研究发现骨水泥渗漏在PVP中多发生在椎管及硬膜外区域，而PKP中多发生于椎间隙及椎体周围。骨水泥渗漏与椎体骨壁裂口呈明显相关性。
骨水泥注入量、骨水泥在椎体内填充百分比与临床止痛效果无直接关系，而骨水泥注入量与渗漏发生率呈正比，所以术中不必强求骨水泥充分填充。尽管大部分的骨水泥渗漏是无症状的，但是否存在长期影响目前仍不确定。
骨水泥注入越多，出现渗漏的概率越高，究其原因可能是骨水泥注入量增加后椎体内压力增大，一旦骨折存在裂缝，更容易出现渗漏。
研究结果也显示单侧穿刺比双侧穿刺更容易出现骨水泥渗漏，其原因可能为单侧穿刺时穿刺点偏外、角度偏大，穿刺针破坏椎弓根内壁方面风险增加，同时为了使骨水泥尽可能填充于椎体中央，骨水泥注入较多，导致骨水泥更易于渗漏。也有可能双侧椎弓根入路能够将骨水泥更为均匀的注射入受伤椎体内，分两次注射降低了注射压力，减少了骨水泥渗漏风险。
椎体后凸成形术后L1后缘渗漏
骨水泥渗漏原理
骨水泥是一种有一定流动性，并随时间变化而具有不同黏滞度的黏滞性流体。
在椎体成形术中，骨水泥随着黏滞系数逐渐变大，当能改变其运动形态的骨小梁或骨皮质阻力小于其变形所需的剪切力时，骨小梁或骨皮质将被破坏，骨水泥也可从此处渗漏。
骨水泥注射量虽与疼痛缓解并没有直接联系，但骨水泥注射位置分布与疼痛缓解密切相关。
骨水泥在椎体成形术中最重要的作用是起“锚固”作用，只要能将断裂的椎板固合住，稳定骨折椎体，疼痛即能得到明显缓解。长期效果则为骨折椎体愈合。
骨水泥黏滞度越低时骨水泥在椎体中的弥散度越好，但骨水泥渗漏到椎体外可能性越大。骨水泥-椎体体积比越大，骨水泥注射量就越多，骨水泥渗漏到椎体外可能性也就越大。
但若骨水泥黏滞度高，注射量少，其渗漏可能性尽管也会变小，但因其弥散度小，渗入松质骨腔隙、裂隙和孔隙的骨水泥少，而致“锚固”断裂椎板的固合作用小。即只有支撑骨折椎体作用而无固化骨折椎体作用。故不能促进骨质疏松骨折椎体的愈合，甚至可导致新的骨折，使临床止痛疗效降低或复发。
骨水泥的渗漏与术前椎体的骨折情况关系密切，且主要与椎体皮质骨骨折的部位和骨折的塌陷程度有关；椎体的压缩程度愈大骨水泥发生渗漏的概率愈大；椎体周围骨皮质碎裂和椎体终板碎裂分别会增加骨水泥椎旁和椎间盘渗漏率。
骨水泥渗漏的因素
（1）椎体压缩程度和骨折节段数是骨水泥椎间盘渗漏的危险因素；椎体压缩程度每增加1%，椎间盘骨水泥渗漏危险度增加5.3%；单节段骨折椎间盘骨水泥渗漏危险度是多节段骨折的0.倍；
（2）骨水泥注射量和椎体压缩程度是软组织渗漏的危险因素；骨水泥注射量每增加1mL，软组织渗漏危险度增加0.倍；椎体压缩程度每增加1%，软组织渗漏危险度增加2.6%；
（3）性别和年龄是血管内渗漏的危险因素；男性血管内渗漏危险度是女性的0.倍；患者年龄每增加1岁，血管内渗漏危险度减少3.8%；
（4）骨水泥注射量和椎体终板/后壁破裂是椎管内渗漏的危险因素；骨水泥每增加1mL，椎管内渗漏危险度增加0.8倍；终板/后壁完整者椎管内渗漏危险度是破裂者的0.31倍。椎体终板/后壁破裂是混合渗漏的危险因素，终板/后壁完整者发生混合渗漏危险度是破裂者的0.倍。
椎体后凸成形术后L1侧缘渗漏
椎体成形术后T12下终板渗漏
骨水渗漏的原因
（一）客观原因
（1）椎体骨折造成的骨质破坏是骨水泥沿缺损渗漏的重要原因；
（2）椎体的解剖特点也是骨水泥渗漏的重要客观原因；
（3）椎体骨折造成的椎体内压力过大是骨水泥渗漏的另一客观因素。
（二）主观原因
（1）术者手术熟练度欠缺；
（2）对受伤椎体的情况了解不够彻底；
（3）骨水泥注入时间和注入量掌控不足；
（4）术后拔针过早；术中C形臂X线机不能满足透视的需要；
（5）此外穿刺针通道造成的损伤也会加大骨水泥渗漏的风险，手术中应尽量减少穿刺的次数，较少的针道可以降低骨水泥沿破损处渗漏的概率。当椎弓根内壁和下壁破裂时，反复的穿刺容易使椎弓根骨皮质受损，导致骨水泥从破裂口渗出。
骨水泥渗漏分类
（一）根据骨水泥渗漏的部位将其分为3种类型
1）B型（椎基底静脉渗漏）：骨水泥沿椎基底静脉渗漏到椎体后缘，硬膜的前方;
L2骨折B型渗漏
2）C型（骨皮质缺损渗漏）：骨水泥沿病变椎体骨质皮质缺损渗漏，可发生在病变椎体周围的任何位置;
T10骨折C型渗漏
L1骨折C型渗漏
3）S型（节段静脉渗漏）：骨水泥沿椎间静脉渗漏。椎体骨皮质破损者出现骨水泥渗漏的概率较高。
T12骨折S型渗漏
（二）根据骨水泥渗漏的解剖部位分为：
1）椎间盘渗漏；
2）软组织渗漏；
3）血管内渗漏；
4）椎管内渗漏；
5）混合渗漏。
a，b：椎间盘渗漏 c，d：软组织渗漏 e，f：血管内渗漏 g，h：椎管内渗漏 i，j：混合渗漏。
骨水泥注入的量
骨水泥注入的量目前尚无定论，要根据具体的情况确定，并非注入的越多越好。
在以前的研究中，决定骨水泥注入量时并不考虑骨折椎体体积的大小,而是术者根据临床经验，常规注入骨水泥2-3ml，最多不超过5ml。有研究表明，骨水泥注入的百分比是相对固定的，但椎体体积是变化的，应将骨折椎体体积考虑在内。术前CT扫描骨折椎体，并计算骨折椎体体积，精确计算骨水泥注入量，根据计算的骨水泥注入量完成椎体成形术，减少骨水泥渗漏等并发症。
在合理的范围内，骨折椎体刚度的恢复与骨水泥注入量密切相关，当骨水泥注入量达到骨折椎体体积的10%时，骨折椎体的刚度基本恢复到骨折前水平。因此，在临床工作中我们推荐以骨折椎体体积10%骨水泥的注入量来完成椎体成形术，一般胸椎注入2～4mL、腰椎注入4～6mL。
骨水泥注入的时机
骨水泥成形分湿砂期(粗砂期)、拉丝期、团状期和硬化期4期。骨水泥调制后5～7min较稀薄、7～10min稍黏稠、10min以上呈面团状，注入时机为拉丝期(呈牙膏状)，此时骨水泥较稳定兼有流动性，可控性较好，可以避免随孔隙渗漏，又能使骨水泥有效地与组织结合。
骨水泥注入技巧
骨水泥注入时需勤透视，每注入0.5mL透视一次，即使有渗漏也可以保证渗漏量控制在一定范围，但这要求手术要争分夺秒，防止错过最佳的骨水泥注入时机。
分批连续注入少量骨水泥也是防止渗漏的有效办法。这种方法简单易行，可以利用人体与室温之间的温度差，使注射器内的骨水泥保持较低的黏度，而椎体内的骨水泥黏度增加，有效防止骨水泥渗漏。
骨水泥注入后停5～10min待水泥固化，再旋转拔出推管或替换空的推注器，可有效防止骨水泥沿针道渗流。
推注骨水泥时手下有落空感或突感压力降低，提示可能有骨水泥的渗漏和椎体破裂，应在透视下观察并及时调整针道，防止更严重的渗漏发生。
骨水泥渗漏的预防措施
(1)术前完善CT及MＲI等影像学检查，明确责任椎体，充分了解椎体的损伤情况，如发现骨皮质破损者操作须细致谨慎；
(2)清晰的术中影像必不可少，如术中显影不清，盲目穿刺，必然增加骨水泥渗漏的风险，一旦发生渗漏也可能无法清晰显示，对于严重骨质疏松者尤须重视，如借助术中CT则有助于减少骨水泥渗漏发生；
(3)术前阅片了解待穿刺椎体椎弓根情况，注意椎弓根管径大小及走向，严格掌握穿刺技术，减少反复穿刺，尽量避免损伤椎弓根内侧壁，尤其是与椎体连接部位，如果穿刺靠内，在不穿破椎弓根内侧皮质前提下尽量少调整穿刺方向，避免骨水泥沿穿刺通道向椎管渗漏，因L1、L2椎体椎弓根直径小于其他椎体，L1、L2骨折行PKP操作须更细致；有研究表明PKP单侧穿刺与双侧穿刺在伤椎椎体前缘高度恢复效果、手术时间及术后腰痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)改善方面效果无明显差异，但脊柱生物力学平衡及避免邻近椎体再骨折方面，骨水泥双侧均匀填充有明显优势；因此术中尽可能行双侧穿刺，如存在穿刺困难，单侧穿刺亦无不可；
(4)由于骨质疏松患者骨皮质薄，丝攻及导针如力量及深度控制欠佳易导致椎体前侧骨皮质破裂而出现骨水泥外渗，球囊扩张后，以细导针探查椎体前侧是否有破损，如有破损可以少量明胶海绵填塞；
(5)研究表明高黏度骨水泥能有效降低骨水泥渗漏率，术前应充分了解不同厂家骨水泥的特性，选用熟悉的高黏度的骨水泥产品;注意骨水泥注入时间及注入量，对椎体皮质无破损者宜在湿砂期或拉丝早期推注，而对椎体皮质有破损者宜在拉丝后期或团状早期推注；
(6)骨水泥推注时注意控制速度，常规每推注0.5mL进行一次透视，如发现有渗漏迹象，建议每推注0.2mL透视，一旦发现渗漏存在，如存在向椎管内渗漏倾向或骨水泥注入量已达1.5mL及以上，即停止渗漏侧骨水泥注入，如骨水泥量不足1.5mL，可待骨水泥进一步凝固后再行推注；
(7)骨水泥注入量、骨水泥在椎体内填充百分比与临床止痛效果无直接关系，无须刻意追求尽量多的骨水泥填充，一般胸椎3mL以内，腰椎5mL以内即可；
(8)骨水泥注入完成后，旋转推杆或替换空推注器置入通道可防止椎弓根内骨水泥尾巴的形成。
各种预防骨水泥渗漏的方法，效果参差不齐，目前尚无统一的评判标准。规范的手术操作是解决骨水泥渗漏的重要手段，可视化骨水泥注入、压力恒定的推注器、用机器代替人工调配骨水泥及新材料的应用等能从一定程度上预防骨水泥渗漏。