导读
风险太大，就算可能因为“过度检查”挨骂，该做的检查也要建议做一下！医学就没有%的事情，总有例外，总有特殊，总有意想不到。
来源：医脉通
奔走的急诊老刘
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很多疾病病程的发展难以预料，特别是一些青年患者，病情严重程度可能被低估。如何保证诊疗安全？所有患者都留观或住院应该是安全的，能够做到吗？
案件回顾
患者男性，38岁，于年5月26日20:10，因左侧肢体力弱，言语不清伴阵发性抽搐1小时，就诊于北京医院。
既往史：糖尿病3年多，高血压2年多，平素未用任何药物控制。
入院查体：Bp：/mmHg，神志清、精神差、双侧瞳孔等大、直径3mm，左侧肢体肌力IV级、右侧肌力正常。患者否认高血压病史。CT影像诊断报告（检查日期：-5-:18:18）：印象：右侧基底节区腔梗。医方检验报告单：葡萄糖23.48mmol/L（-5-:09）。
年5月26日21:27患者再次发作向左侧凝视、头向左侧转伴有阵挛，发作期意识不清，每次持续5-6分钟，发作间期神志清楚但反应迟钝，查双侧瞳孔等大，直径4mm，对光反射灵敏，伸舌居中，左侧肢体肌力约IV级、右侧肌力V-级，肌张力不高，病理征未引出。CT片示脑梗，血糖24.2mmol/L。
年5月27日早晨，患者肢体活动恢复自如，医方针对患者糖尿病、糖尿病酮症给予相关检查，医方尿液检验报告单显示酮体（KET）++（-5-:37）。
医方检验报告单：葡萄糖31.24mmol/L（-5-:24）。
患者离院，后门诊预约透露MRI日期为29日。
年5月29日上午，患者按照预约时间到医方行MRI检查，检查后突发左侧上下肢抽搐，跌倒在地，无家属在场，持续时间约2-3分钟，自诉意识清楚，能够呼喊求助，同时伴左侧肢体力弱，不能站立，外人辅查搀扶下送至急诊。急诊查体：BP/mmHg，神志清楚、构音障碍，双侧眼球向右凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上下肢痛觉减退，左上下肢肌力0级，左侧Babinski阳性，查头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗死，考虑急性脑梗死，给予留观、改善微循环治疗后患者症状未见明显好转，急诊住院治疗。头颅MRI示：右侧顶叶、侧脑室后角多发DWI信号（初步读片）。头颅MRA：右侧大脑中动脉闭塞；左侧大脑中动脉轻度粥样硬化。
经过治疗，患者于年6月23日出院，出院诊断：
1.脑梗死右侧大脑半球；
2.高血压2级极高危；
3.糖尿病；
4.癫痫继发性部分性发作；
5.右侧大脑中动脉闭塞；
6.脂代谢紊乱。
医院康复治疗。
图源：摄图网
患方认为，年5月26日第一次发病，实际上是血管栓塞后又再通，属于短暂性脑缺血发作，属于急症，应积极治疗和积极干预，否则近期内发生脑梗死的可能性很大，尤其是患者存在糖尿病，急诊血糖高达24.2mmol/L。但是医方却没有积极采取必要的、持续的防治措施，针对性的检查和鉴别诊断，连基本的阿司匹林、降糖药物都没有给患者开具，而是让患者离院门诊检查诊治，没有履行注意和告知义务。这是导致患者在离院后的第2天暨年5月29日，进展至脑梗死，缺血性脑卒中的主要原因。另外，年5月29日发病，医院没有及时进行治疗，没有积极给予溶栓等治疗措施，是导致患者最终严重偏瘫的重要原因。医方在医疗活动中，违反诊疗原则常规规范；没有履行应尽的注意义务、告知义务，治疗不规范，不及时；没有及时进行必要的检查和鉴别诊断，没有及时、积极干预、积极治疗，使患者错过关键的救治时机，导致患者最终缺血性脑卒中偏瘫，给患者造成巨大的精神损害和经济损失。医院诉至法院，要求赔偿。
医方称，本案的损害事实发生年，在年10月1日之前，且至年6月22日后已超过一年，故在年10月1日前诉讼时效已届满，本案不适用《民法总则》对诉讼时效的规定，而仍应适用《民法通则》的相关规定。因此，本案患者于年10月11日起诉，已远远超过法定的诉讼时效。
法院审理过程中委托鉴定中心对本案进行鉴定，《司法鉴定意见书》认定：1.医方对患者的诊疗行为中存在过失，过失与其损害后果之间存在因果关系，建议医疗过失参与度为轻微。2.患者左侧偏瘫（肌力3级）的伤残等级为四级，误工期评定至伤残评定前一日，营养期约为60日，需大部分护理依赖。
司法鉴定意见书就医方对患者的诊疗行为及诊疗行为与患者损害后果等事项分析评价如下：
（一）对医院诊疗行为的评价：
1.患者主因左侧肢体力弱，言语不清，伴阵发性抽搐1小时，于年5月26日20:10就诊于医方。根据现有的5月26日和27日急诊病历材料，患者在该时段就诊期间频繁抽搐，相关实验室检查提示其血糖高、酮体阳性等。医方根据患者的病情及检查结果给予其控制抽搐、改善脑循环、抑制血小板聚集、控制血糖等符合治疗原则。为进一步明确诊断，医方开具头颅核磁及脑电图检查，医方上述的处理措施符合诊疗常规。
2.根据5月26日和27日处方及检查治疗单，提示医方考虑患者存在糖尿病、糖尿病酮症，就诊期间给予降糖等治疗。现有的鉴定材料中没有血糖监测的结果，5月27日15:37检查提示酮体（++），关于治疗的效果，及患者是否适合出院无法评估。医方考虑患者为糖尿病，且怀疑脑梗塞，此种情况下后期继续给予抗血小板治疗可能会使患者获益，可能会减少心脑血管事件的发生率。但医方表示患者病情好转后自行离院，影响进一步诊治，该情况属于事实问题，鉴定机构无法判断。
3.患者于年5月29日上午进行了头颅MR检查，下午在门诊就诊途中突发左侧上下肢抽搐，约15:07被他人送至急诊。查体左侧鼻唇沟浅，言语不清，左侧肢体肌力Ⅳ级。医方根据患者的病情及相关检查结果，考虑患者为糖尿病、脑梗可能。当日给予急诊留观，第二天诊断为急性脑梗死，给予抗血小板聚集、改善微循环等对症支持治疗并收入院。年5月29日医方考虑患者为糖尿病、脑梗可能。虽然存在脑梗死和Todd瘫痪的鉴别诊断问题，但尽早给予抗血小板治疗可能会使患者获益，而医方未及早使用抗血小板药物存在不足，视为过失。
4.患者入院后医方给予其抗血小板聚集、改善微循环、控制血压及血糖等治疗符合诊疗常规。
（二）医疗过错与患者的损害后果的因果关系及责任程度：
患者脑梗死后遗留左侧偏瘫。根据既往史，患者糖尿病3年多，高血压2年多，平素未用任何药物控制，头血管MRA检查提示右侧大脑中动脉闭塞。患者自身原发性疾病是其损害后果的主要因素，医方在对患者的诊疗过程中存在未及早使用抗血小板药物的不足之处，不除外对患者的病情存在不利影响，与患者的损害后果之间存在相关性，建议医疗过失参与度为轻微。
图源：摄图网
法院认为：
首先，根据现有病历材料判断，患者至医方就诊时病情危重、凶险，在此情况下医方应当对患者病情尽到专业的谨慎注意义务，及时采取有效诊疗措施，本案中没有证据证明患者及其家属主动放弃或者不配合医方继续治疗，患者及其家属在患者病情危重医院亦与常理不符；退一步而言，即便患者及其家属主动要求放弃治疗、医院，医方作为专业医疗机构亦应当充分告知危重症患者及其家属不继续治疗的风险，本案在案证据无法证明医方尽到了相关义务。
其次，根据上述鉴定意见及患者当时病情，医方应当对患者进行血糖监测以判断治疗效果，但是相关病历材料中并无相关记载，应当认定医方存在一定过失。法院对于司法鉴定意见予以采信。
关于本案法律适用问题，《中华人民共和国民法典》已经于年1月1日起施行，但是根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。
关于诉讼时效问题，无论根据《中华人民共和国民法通则（年修正）》、《中华人民共和国民法总则》的相关规定，还是根据现行《中华人民共和国民法典》的相关规定，诉讼时效期间均为自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。本院认为，医疗损害类侵权案件与普通人身侵权案件相比具有明显特殊性，即医方的诊疗行为具有高度专业性，难以要求不具备医学专业知识的普通患者对医方诊疗行为是否可能存在过错、相关诊疗行为与患者自身病情（伤情）是否可能存在因果关系等问题作出及时判断，本案患者称其在起诉前半年左右才知道其相关损害有可能是医方诊疗行为所致，患者的该项事实主张并未明显违背常理，因此患者的起诉并未超过诉讼时效。此外，诉讼时效制度的根本目的在于督促权利人及时依法主张权利，而本案现无证据证明患者在知道或者应当知道其相关损害可能与医方相关诊疗行为有关的情况下未及时主张权利，故考虑本案具体情况，医方关于诉讼时效的抗辩主张缺乏依据，本院不予采纳。
最终，法院判决医方赔偿患者医疗费.56元、住院伙食补助费元、营养费元、护理费（至年7月20日）.05元、误工费元、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）.85元、精神损害抚慰金元、鉴定费元，以上合计.46元。案件受理费元，由患者负担元，由医方负担元。
图源：摄图网
医疗纠纷的诉讼时效到底是几年？
很多医生很苦恼，有些患者都已经结束治疗几年，甚至十几年了，仍旧提出质疑，甚至诉讼。
医疗纠纷的诉讼时效到底是多少年？
年10月1日前，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第（一）项的规定，医疗损害纠纷作为“身体受到伤害要求赔偿的”民事案件，诉讼时效期间仅为一年。
年10月1日起，按照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定，“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。”也就是说，普通民事诉讼的诉讼时效期间统一规定为三年。
年1月1日，《中华人民共和国民法典》开始实施，继续沿袭前述规定，规定普通民事诉讼的诉讼时效期间为三年。即，自年10月1日起，患者知道或者应当知道自己遭受医疗机构损害的，以医疗损害纠纷为由向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。医疗纠纷的诉讼时效至年10月1日未满一年的，按照原《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法总则诉讼时效制度若干问题的解释》，也可以适用三年的诉讼时效期间。
本案中，医方也提出诉讼时效问题，指出无论是民法通则还是民法典，本案的诉讼时效都已超过了。但是，法官仍旧认定本案没有超过诉讼时限，原因就是诉讼时效从“权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算”。
什么叫做“知道或者应当知道”？这个是个很主观的情况，很难界定。患方就是不知道，医方没有证据证明患方知道，那么患方就是“不知道”。所以说，医疗纠纷很难判定超过诉讼时限，只要不超过医疗纠纷发生后二十年，而之前又没有与医方达成调解协议或起诉过，不能证明患方知道权利收到侵害，立案起诉基本上无阻碍。
病情发展出人意料，如何保证诊疗安全？
医方在5月29日的病历中记录：患者既往有高血压、糖尿病史，未予控制，且有癫痫病史，今日上午有过发作，不能判定左侧肢体活动不灵为脑血管病。在看到这个病历描述首次就诊情况时，临床症状真的比较像“癫痫”，而非TIA。第二次发作也主要为抽搐，左侧肢体肌力下降到0级，就不像癫痫了。仔细想想，患者高血糖、高血脂、脑梗诊断都是明确的，并且血糖、血脂都没有得到很好的控制，危险因素是妥妥的，考虑脑血管病也是有依据的。
脑血管病发病早期总会出现这样的表现，有一些症状，过一段时间又恢复。可能之后的数天都不再有症状而后再发，也可能短期内再发，或是完全恢复不再有任何症状。风险评估、病情预测就显得极为重要。
急诊科高风险也就在于此，很多时候患者的症状严重程度与病情严重程度不一致，急诊检查项目有限不能短时间内完善检查（比如MRI），患者对于病情不理解，症状缓解就离院。
老刘在急诊十余年，干得是胆战心惊，医院急诊CT几乎不用等候，两台核磁机器24小时运转，急诊绿道优先检查，所有出现神经症状的患者都可以MRI一下，甚至MRA也分分钟出结果。于是，很多根据症状得出的初步诊断，都被检查结果啪啪打脸。短暂上肢麻木怀疑TIA的患者发现了硬膜下血肿；轻微头晕的患者小脑大面积梗死；健步如飞走进来的患者，弥散像可能有很多亮点；怀疑偏头痛的患者发现血管瘤；短暂晕厥的女孩发现脑瘤。
作为一个非神经科医生，在急诊守着CT和MRI，总是能有“惊吓”。有些患者不愿意CT/MRI检查，签字为证，交代清楚。发现急性脑血管病的证据，神经科会诊，一同评估，病情详细交代。考虑TIA的患者一律都有住院指征，不愿意住院就留观，不留观必须签字，出门走好，概不负责。曾经把一个腔梗的患者收住院，结果是进展型卒中，24小时后昏迷了。风险太大，就算可能因为“过度检查”挨骂，该做的检查也要建议做一下，都是知情同意，可以“拒绝”的，不过责任自负。
虽说临床上有很多评估病情的方法，比如评分量表、诊疗常规检查，但实际上没有一种方法是%可靠的。医学就没有%的事情，总有例外，总有特殊，总有意想不到。主观判断错误的风险太大，客观证据永远都是最有用处的，检查没有过度，只有未完善。留观、住院没有没必要，只有观察不到位/未尽到谨慎注意义务。
医院如何在床位紧缺、医护有限、检查排队的情况下处理潮水般涌入的患者？永远是未解的难题。医院就看急诊被推诿，要不是你没那么重，要不就是没地方留，再就是医生忙得没法看，转诊也是一种负责。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网。
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