徕卡神刀博览
第39期
神外前沿讯，如何将脑胶质瘤手术在保障功能前提下最大程度切除，如何找到“合理”的边界点，如何将手术做到极致。在这方面，医院胶质瘤诊疗中心负责人、神经外科十病区主任亢建民主任有着自己的心得和“独门武器”——导航和超声的引导下穿刺亚甲蓝染料标记技术。
这个技术形象的说，就是把肿瘤各个边界通过染色标记，立体呈现出来，而且不怕术中的脑脊液流失、肿瘤塌陷等变形和移位，能够让术者做到游刃有余，达到尽可能的全切除率，最终造福患者。
这个技术是如何开展的，有哪些精妙的设计蕴含其中，近日在第三届京津冀晋蒙脑胶质瘤诊疗联盟年会上，神外前沿新媒体专访了亢建民主任。
手术过程
图1-2术中导航定位
图3-5亚甲蓝标记后切除肿瘤过程
图6-7B超引导穿刺标记示意图和术后复查切除程度。
访谈要点如下：
神外前沿：医院胶质瘤目前的临床和科研工作是什么？
亢建民：在胶质瘤治疗方面，我们的优势是病源相对比较多，在全天津市是胶质瘤患者最多的了。另外，医院设有小儿神经外科，所以医院胶质瘤患者涵盖了从小儿到老年的各个年龄段。
目前，我们科研相对要差一些，现在也留了很多标本，也在逐步开展分子检测等，未来要在基础研究这个领域再下点功夫。
但是我们在手术上，几乎开展了所有的手术方式，包括*荧光、导航超声引导、肿瘤热疗、血卟啉光动力治疗、甚至最新出现的TTF电场治疗，在医院都都进行了。可以说，治疗手段丰富，涵盖量还是很大的。
神外前沿：脑胶质瘤手术量有多大？
亢建民：医院在原来老院的时候，每年大概有多例脑胶质瘤手术，到现在是每年近例胶质瘤手术。
神外前沿：您刚才谈到这些治疗技术，您觉得哪些是更有利于脑胶质瘤全切除呢？
亢建民：对于胶质瘤患者的治疗方案选择，我们首先要对每一个患者进行个性化的综合评价，包括年龄、KPS评分、神经功能状况、肿瘤的部位等。目的就是希望遵从指南要求，能够确保不出现严重的并发症的基础上，做最大程度的切除。
然后基于术前评估，我们再找方法，我们的方法很全，其中的超声引导，我们应该是国内开展比较早的，另外我们还有一个导航和超声共同引导下的肿瘤标记。
神外前沿：术中的肿瘤标记怎么做？
亢建民：神经外科医生对于胶质瘤手术的最大担忧，就是深部和要害部位肿瘤残留导致术后早期复发，与切除稍有过度而造成的重要正常结构神经功能的损害，我们在手术的一开始的时候，就标记了肿瘤的最深且最危险的位置。这样我们在切的时候就有了指导方向，所以手术安全性和肿瘤全切率都提高了。
我们现在已经能做到功能区附近的胶质瘤患者手术后，基本上能够恢复以前的功能状态，或者说经过一个短暂的恢复期，恢复到之前的状态。这种情况下能把切除程度提升到最高，术后的效果也是非常好的。
神外前沿：高级别胶质瘤在理论上应该是不能全切除的，因为边界浸润，那在影像学上如何界定所谓的全切除？
亢建民：先是MRI的T1强化结节部位是必须要切掉的，然后在FLAIR序列，我们根据肿瘤部位，可能向前推进半公分左右。
通常我们在手术的开始的时候，就通过生物染料亚甲蓝标记肿瘤不规则团块的最远最深部位，我们在使用导航引导的同时，还用超声引导，导航的作用更多的是起到核磁影像与声学影像的位置、方向匹配作用，因为超声实时性很强，不会出现导航因为脑脊液问题导致的漂移，可以说超声引导的标记更为准确。
神外前沿：在这种模式切除下，会不会造成一个短暂的术后的功能障碍？
亢建民：会的，我们确实有过。比如我们昨天做的一个手术，肿瘤完全在运动前区，手术后复苏时对侧肢体肌力只有III级，但是今天早晨查体对侧肌力已经基本恢复到V级了。
通常患者在术后水肿消退以后，就能恢复原来的功能了，还有一部分术后第二天就开始缓慢恢复。
神外前沿：有专家认为功能区胶质瘤判断是否做到最大程度切除，就看术后有没有这个短暂的功能障碍？
亢建民：对，把握到这个点是非常有技术含量的。
现在最常用的术中电生理监测，监测的只是脑沟和脑回的功能区，而往深部的比如说脑回之间的弓状纤维束，监测相对要少，或者要困难繁琐一些。
我们这种染料标记技术恰恰能够把控好这个度。
神外前沿：染料标记使用的什么生物染料，与荧光有什么不同？
亢建民：荧光剂只能做个参考，*荧光仅仅反映的是血脑屏障的破坏范围、跟级别是有关的，该技术对高级别脑胶质瘤相对要准确一些，但是低级别的胶质瘤边界判断就不一定可靠了。5-ALA是可靠的光敏剂，具有使肿瘤荧光显影的特性，但是除根胶质瘤级别有关外，荧光强度也很微弱、条件要求苛刻，使用受到限制，且目前国内没有获批准的药物上市。
我们的标记技术用的是亚甲蓝，属于生物染料类药物，在超声引导下，用一个微穿刺针，穿到肿瘤最远端，也就是手术风险最大的部位，比如说靠近内囊的部位。在这个部位进行极低剂量的亚甲蓝微量注射，大概0.1毫升左右。注射完再慢慢往回退回来，整个穿刺路径上就都有染料的分布了。
如果是复杂的肿瘤，大概我们有10个左右穿刺点，最多的我曾经穿过13个，通常最少也要8个穿刺点。
我们把治疗最远端最靠近功能的部位把控住，那这个肿瘤就基本上就在我们控制之下。我们刚开始切的时候，脑表面可能只能看到一个或两个穿刺道，但是切的过程中，这几个穿刺道就逐步暴露出来了。切到没有染料了，也基本是就是最远边界了。
神外前沿：国内上你们最先做这类生物染料标记，来帮助全切除？
亢建民：是我们最先开展的，其实在国外几乎与我们同时也有用其他生物蓝色染料标记的，不是亚甲蓝。亚甲蓝严格来说，是不能组织注射的，但是可以做生物标记。这种方法非常有助于全切除。
神外前沿：这个生物标记的技术难点在哪里，开展中需要注意什么？
亢建民：当然是穿刺技术很重要，尤其是超声引导的穿刺技术，要把超声聚焦的深度和频率就调整得特别恰当，同时还要进行彩色多普勒监测穿刺通道。
为什么我们敢用，因为我们在彩超监测下穿刺非常准，绝对不会误伤到血管（其实亚甲蓝进入血管也没问题，因为它本身就是解*剂）亚甲蓝不能进行肌肉注射，否则就会造成肌肉坏死，胶质瘤内注射就不一样了，因为肿瘤是要被切走的，所以就不存在这个问题，而且我们是微量注射。
神外前沿：胶质瘤手术难度中比较高的是岛叶胶质瘤、丘脑胶质瘤，这两类怎么做？
亢建民：岛叶胶质瘤，我们现在就是用亚甲蓝标记，因为超声引导可以避开血管，可以标记内囊纤维板的位置，所以切除程度会把控的比较好。
受访者简介
亢建民，主任医师，医学博士，天津医科大学硕士研究生导师，医院神经外科十病区主任，医院胶质瘤诊疗中心负责人，中国医师协会神经内镜专家委员会委员。师从我国神经外科前辈索敬贤教授、赵克明教授，从事神经外科工作三十余年，擅长颅脑显微外科手术，对脑脊液漏修补、脑室病变、颅脑和脊髓肿瘤有丰富的诊治经验。其带领的神经内镜团队在天津市率先开展神经内镜经鼻治疗颅底疾病，包括垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke‘s囊肿、鞍结节脑膜瘤等，完成多项技术革新。经过多年实践积累，亢建民教授团队已经常规开展经鼻内镜切除鞍旁及斜坡区域肿瘤，肿瘤全切率高，术后恢复好。特别是在颅咽管瘤、脊索瘤及海绵窦海绵状血管瘤等复杂颅底及鞍区占位的切除获得突破性进展。亢建民主任独创的术中鼻腔黏膜保护技术，极大减轻了手术鼻腔黏膜损伤，显著降低了鼻腔并发症，最大限度保护了鼻功能。
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